关节镜辅助背阔肌肌腱转位三角固定法治疗巨大后上肩袖撕裂

季 康,陈 刚,潘界恩,徐红伟,李 金,范国明

巨大肩袖撕裂常导致肩关节疼痛和外展、前屈、外旋功能障碍并发展为肩袖关节病[1]。Warner et al(2001年)报道巨大后上肩袖撕裂占肩袖修补者的40%。Gerber et al(1988年)最早描述了将背阔肌肌腱转位用于治疗巨大后上肩袖撕裂。该方法在重建肩关节功能和活动度上提供了良好的临床效果[2-5]。早期研究多为开放手术，后来关节镜辅助下的背阔肌肌腱转移技术逐步发展[2,6],但肌腱转位后的固定方法一直存在争议[7-8]。2016年3月～2018年8月，我科采用关节镜辅助背阔肌肌腱转位三角固定法联合肩袖部分修补治疗11例巨大后上肩袖撕裂患者，疗效满意，报道如下。

1材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经6个月非手术治疗无效；② Hamada分级Ⅰ、Ⅱ级；③ MRI检查显示肩袖回缩Patte分级Ⅲ度，肌肉萎缩Thomazeau分级Ⅱ、Ⅲ度；④ 查体肩关节主动前屈、外展均<90°，落臂试验阳性，外旋迟滞试验阳性。排除标准：① 肩关节不稳定；② 炎性关节病；③ 肩胛下肌功能障碍；④ 腋神经损伤。本组11例，男4例，女7例，年龄42～76岁。病程9～21个月。右肩9例，左肩2例。手术均由同一名肩关节外科医师主刀。

1.2 手术方法全身麻醉联合局部颈丛阻滞麻醉。患者健侧卧位。患肢使用牵引架做外展45°、前屈15°牵引。行肩关节镜常规后方、前方及外侧入路。将关节镜沿后入路进入盂肱关节和肩峰下间隙，镜下见冈上肌、冈下肌全层撕裂，回缩到关节盂边缘或内侧，组织易碎或有瘢痕。肩外展≤60°时，肩袖经过充分松解不能移动到足印区。做肩峰下、三角肌下滑囊清理，不做前肩峰成形。2例肩胛下肌Lafosse分型Ⅰ度损伤患者，在小结节足印区予以1枚ø 4.5 mm锚钉单排修补；其余9例患者肩胛下肌未见损伤。清理大结节足印区，打磨去除骨赘，予以表面新鲜化。所有患者后上方肩袖在充分松解后无法完全修补，在大结节内侧靠近软骨偏后处置入1枚ø 4.5 mm锚钉，缝合修补部分冈下肌肌腱。松开牵引，患肢上举，以腋窝前后壁连线中点向远端做5～6 cm纵向直切口，切开深筋膜后，紧贴背阔肌表面钝性分离至肱骨止点处，注意保护前方血管神经。仔细分离出背阔肌与大圆肌肌腱间隙。于肱骨止点处锐性切断背阔肌肌腱，肌腱末端予以2根FiberWire编织缝合。维持缝线牵引张力，充分松解背阔肌肌腹，将肌腱在体外比对下可拉至大结节位置。分离出肱三头肌长头肌腱与三角肌间隙，将背阔肌肌腱通过间隙拉入肩峰下。再将患肢恢复牵引，使用1枚Pushlock外排锚钉引入肌腱牵引线，将肌腱末端固定于大结节前部紧贴肩胛下肌肌腱处，使肌腱覆盖大结节肩袖足印区。使用内侧后方锚钉上另一根缝线缝合固定肌腱内侧后角，再于大结节外侧偏后处置入1枚ø 4.5 mm锚钉，缝合固定肌腱外侧后角，形成三角固定。不放置引流，冲洗后关闭切口。

1.3 术后处理患者术后即开始使用外展15°抱枕6周，以保护转位的肌腱组织，减轻疼痛和炎症反应，维持附属关节的活动度。6周内每天取下支具活动如下：① 肩关节钟摆样画圈和十字训练各20次；② <90°的被动外展15次；③ 被动外旋活动10次。6周后每天活动如下：① 爬墙主动活动锻炼30次；② 盂肱关节的全范围被动活动，包括桌面滑行30次，训练棍辅助下外展120° 20次;③ 肩关节前屈和外旋活动，包括肩关节主动前屈和外展90°主动外旋各15次。3个月后开始肌肉力量训练，使用弹力绳每天做肘关节屈伸30次，耸肩20次，内、外旋各20次；并开始逐步通过日常活动来增强肩关节外展、前屈力量和肩关节周围肌肉耐力。

1.4 评价指标① Constant-Murley评分(CMS)评估日常活动；② 美国加州大学肩关节评分系统(UCLA)评估主动前屈活动度和前屈肌力；③ 美国肩肘外科评分(ASES)评价肩关节功能和疼痛改善效果；④ VAS评分评估疼痛情况；⑤ 肩袖生活质量评分(RC-QOL)评价生活质量；⑥ 肩关节主动前屈、外展和体侧外旋角度评价肩关节活动度。

2结果

患者均获得随访，时间9～21个月。未发生感染、血管神经损伤、肌腱固定失效等并发症。末次随访时，CMS、UCLA、ASES、RC-QOL评分均较术前增加，VAS评分较术前降低，肩关节主动前屈、外展、体侧外旋角度均较术前增大，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

典型病例见图1～3。

表1 术前和末次随访时临床疗效比较

3讨论

3.1 巨大后上肩袖撕裂术式的选择巨大后上肩袖撕裂的手术治疗难度高，文献显示其修补失败率为44%～91%[9-10]，翻修失败率更高[11]。常见手术方案包括关节镜清理、部分修补、肌腱转位、反肩置换等[12-14]。肌腱转位手术中背阔肌肌腱应用最为广泛，因为背阔肌肌腱松解后存在33 cm的潜在转位距离，肌腱牵拉方向接近冈下肌，转位后血管神经蒂移位距离短，对血供和神经支配无影响。本研究显示，关节镜辅助背阔肌肌腱转位三角固定法联合肩袖部分修补治疗巨大后上肩袖撕裂，术后患者疼痛缓解，肩关节功能改善，肩关节的主动活动范围扩大，生活质量得到改善。其他临床研究也证实背阔肌肌腱转位是治疗巨大后上肩袖撕裂的有效方法。Namdari et al[15]系统性回顾分析了1992～2010年采用背阔肌肌腱转位治疗不可修补肩袖撕裂的10项研究，频率加权CMS评分从术前45.9分上升到末次随访的73.2分，前屈角度从术前101.9°增加到末次随访的137.4°，外旋角度从术前16.8°增加到末次随访的26.7°。

图1 患者，女，70岁，右肩关节疼痛伴活动受限12个月，Hamada分级Ⅰ级，Patte分级Ⅲ度,Thomazeau分级Ⅱ度，主动前屈48°、外展41°，行关节镜辅助背阔肌肌腱转位三角固定法联合肩袖部分修补治疗 A.术前正位、轴位X线片，显示肩关节轻度退变，肱骨头向上移位； B.术前MRI，显示冈上肌、冈下肌肌腱撕裂，断端回缩到关节盂内侧；C.术中所见，编织好的背阔肌肌腱拉入肩峰下间隙并固定于肱骨大结节上; D.术后X线片，显示肱骨头-肩峰距离增加；E.术后5个月MRI，显示转位后走向改变的背阔肌及固定在大结节处的背阔肌肌腱

3.2 背阔肌转位效应的生物力学机制① 肌腱转位到大结节后产生类似间隔器效果；② 肌腱转位固定后重建前后肩袖力偶平衡，肌腱自身张力产生被动下压肱骨头的作用，使外展、前屈时三角肌的力量更有效；③ 背阔肌的主动收缩动力效果。肌电图研究记录到转位后的背阔肌在肩关节外旋、外展和内收中都存在协同收缩[16]。Ling et al(2009年)的生物力学研究提示，转位肌腱自身张力主要对肩关节外展起作用，而其主动收缩功能改善了肩关节前屈和外旋活动。

3.3 背阔肌转位的固定方法背阔肌肌腱厚度只有1 mm[17]，转位后在肱骨大结节处的固定方法有多种，可将肌腱完全展开平铺在大结节表面，甚至覆盖部分外侧骨面[7]，也可将肌腱编织成束，使用悬吊钢板固定在骨隧道中[8]。我们使用的三角固定方法是将背阔肌肌腱从宽而扁的形状卷拢成条状，更适合大结节足印区大小，增加了肌腱厚度，间隔器机制效应更强，利于肱骨头下移。另同时采用内后侧的锚钉缝线行肩袖部分修补，两种手术效果叠加，临床效果更好。这与Valenti et al[8]的研究结果一致。

3.4 关节镜辅助的优势传统开放背阔肌肌腱转位手术使用双切口，上方切口需要剥离部分三角肌止点或者行肩峰截骨[18]以显露大结节并固定肌腱，创伤较大。本研究手术使用关节镜技术完成滑囊清理、肩袖部分修补以及转位肌腱固定等操作，创伤较小。其他研究显示关节镜辅助下背阔肌肌腱转位手术同样获得良好疗效[2,6,19]。

图2 患者，女，46岁，右肩疼痛伴活动受限14个月，Hamada分级Ⅰ级，Patte分级Ⅲ度， Thomazeau分级Ⅱ度，主动前屈78°、外展63°，行关节镜辅助背阔肌肌腱转位三角固定法联合肩袖部分修补治疗 A.术前正位X线片，显示肱骨头轻度上移； B.术前MRI，显示冈上肌、冈下肌肌腱撕裂，肩胛下肌肌腱完整，关节腔积液；C.术中所见，腋窝切口取下的背阔肌腱; D.关节镜下见引入肩峰下间隙的背阔肌肌腱；E.术后X线片，显示肱骨头-肩峰距离增加；F.术后8个月MRI，显示转位后的背阔肌肌腱 图3 患者，男，57岁，右肩关节疼痛伴活动受限10个月，Hamada分级Ⅰ级，Patte分级Ⅲ度，Thomazeau分级Ⅱ度，主动前屈77°、外展64°，行关节镜辅助背阔肌肌腱转位三角固定法联合肩袖部分修补治疗 A.术前正位X线片，显示肱骨大结节轻度骨赘增生；B.术前MRI，显示冈上肌、冈下肌肌腱撕裂，回缩至关节盂处，肱骨头上移；C.术中所见，腋窝切口取下的背阔肌腱; D.关节镜下见固定于肱骨大结节处的背阔肌肌腱； E.术后1 d X线片，显示肱骨头-肩峰距离增加；F.术后6个月X线片，显示肱骨头-肩峰距离与术后1 d X线片比较未减小，关节未见退变

3.5 手术操作风险术中获取肌腱步骤风险较高，因为背阔肌肱骨止点难以显露且邻近血管神经。① 桡神经距背阔肌肱骨止点内侧上缘平均2.9 cm、下缘平均2.7 cm，尺神经、肱动静脉等也都位于附近，取腱时易损伤。② 胸背神经在距背阔肌肱骨止点内侧平均13.1 cm处，前方进入肌腹松解肌肉时易损伤。③ 肌腱紧邻腋神经后支，在转位过程中易损伤腋神经后支。

本研究不足之处：纳入研究的病例较少，统计结果可能出现偏倚；手术前后力量的对比如使用上肢可举起重物重量的计量指标可能更为精确。