两种手术方法治疗儿童桡骨远段1/3处骨折

呼 和，蒋 飞，侯利民，乔 飞，姬广春

儿童桡骨远段骨折通常采用手法复位石膏外固定即可取得满意疗效,但对于桡骨远段1/3处(桡骨远端干骺端向近端延伸1～2 cm)骨折，由于特殊的解剖位置，不仅外形发生变化，骨质也相对薄弱，手法复位石膏外固定易使骨折部位发生畸形愈合，导致骨不连、骨性关节炎等的发生，严重影响腕关节的活动。而外固定支架法因护理不便、患儿依从性较差，易出现钉道感染。目前临床上弹性髓内针和克氏针的应用越来越广泛。2013年1月～2017年12月,我科对92例桡骨远段1/3处骨折患儿分别进行闭合复位弹性髓内针内固定和闭合复位克氏针交叉固定，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 儿童桡骨远段1/3处新鲜骨折。② 手法复位不成功或再次移位，手法复位石膏外固定失败后达到以下至少一项标准:a.背侧或掌侧成角≥10°；b.桡偏≥5°；c.平移≥3 mm；d.平移2 mm且背侧或掌侧成角≥5°。③ 需要手术矫正的成角移位骨折。排除标准:① 合并尺、桡骨远端以外的骨折。② 合并神经、血管损伤。

1.2 病例资料本组92例，男57例，女35例。致伤原因:摔伤56例，高处坠落伤16例，车祸伤20例。右侧40例，左侧52例。受伤至手术时间1～14 d。按照AO分类，患儿均为腕关节外、桡骨远端干骺端闭合、完全型移位骨折，骨折成角移位平均20°。根据随机数字表法将患儿分为两组:① 髓内针固定组:采用闭合复位弹性髓内针固定治疗，46例，男27例，女19例，年龄3～11(8.5±4.3)岁；骨折移位:掌侧11例，背侧35例。② 克氏针交叉固定组:采用闭合复位克氏针交叉固定治疗，46例，男30例，女16例，年龄4～12(7.6±3.8)岁；骨折移位:掌侧8例，背侧38例。两组患儿年龄、性别以及骨折掌、背侧移位比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法气管插管全身麻醉，患儿仰卧位，患肢外展。

1.3.1髓内针固定组 行反向折顶复位，手法复位2次失败者采用ø 2.0 mm克氏针撬拨复位。术中C臂机透视骨折对位对线满意后进行髓内针固定，于桡骨茎突桡侧纵向切开1 cm,钝性分离，注意避免损伤肌腱及桡神经浅支。开路器开孔后,选择1枚适当直径(通常为骨干髓腔最窄处直径的2/3)的弹性髓内针，预弯针尾, 自开口处穿入, 髓内针针尾处尽量预弯呈C形，髓内针尽可能多接触骨面。于掌指关节到肱骨近端1/3处行前臂中立位管型石膏固定2～4周。

1.3.2克氏针交叉固定组 行折顶法手法复位或ø 2.0 mm克氏针撬拨复位。C臂机透视骨折对位对线满意后行克氏针内固定。经皮从骨折远端向近端经骨折线采用桡侧2枚、尺侧1枚ø 1.6 mm 克氏针交叉固定。针尾皮外预留后预弯针尾，以免挤压皮肤，乙醇纱条包扎。于掌指关节到肱骨近端1/3处行前臂中立位管型石膏固定4～8周。

1.4 术后处理患肢适当抬高，局部冷敷，肿胀较重者可静滴甘露醇5 ml/kg消肿治疗。术后第1天即开始主动握拳功能锻炼，每日500～1 000次，以促进静脉回流、加速肿胀消退。定期摄X线片复查。髓内针固定组患儿术后2～4周骨痂形成后可拆除石膏进行腕关节主、被动伸屈功能锻炼; 术后4周可开始进行前臂旋转功能锻炼。克氏针交叉固定组患儿术后4～8周根据骨折愈合情况决定是否拆石膏及行腕关节功能锻炼。

1.5观察指标① 手术时间及术后拆除石膏时间。② 术后3个月腕关节活动度(掌屈、背伸、桡偏、尺偏)。③ 末次随访时采用Garland-Werley评分评价腕关节功能优良率。④ 并发症。

2 结果

92例患儿均获得随访,时间6～12个月。

2.1两组手术情况髓内针固定组:手术时间15～23(18.4±3.3)min，术后拆除石膏时间2～4(3.3±1.3)周。克氏针交叉固定组：手术时间25～40(32.1±5.2) min，术后拆除石膏时间4～8(6.4±2.3)周。手术时间、术后拆除石膏时间髓内针固定组均短于克氏针交叉固定组(P<0.05)。

2.2 两组临床疗效术后3个月，腕关节活动度(掌屈、背伸、桡偏、尺偏)髓内针固定组均大于克氏针交叉固定组(P<0.05)，见表1。末次随访时，Garland-Werley腕关节功能评分优良率髓内针固定组高于克氏针交叉固定组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组并发症情况髓内针固定组术后未发生骨髓炎、骨不连、畸形愈合；3例出现皮肤激惹现象，取针后症状消失。克氏针交叉固定组发生1例骨髓炎、1例畸形愈合、2例骨不连。两组并发症发生率(6.5%vs8.7%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 固定效果比较本研究中，髓内针固定组手术时间和术后拆除石膏时间均短于克氏针交叉固定组，因弹性髓内针采用的弹性固定模式会使骨折端随着肢体活动或负重而微动，从而促进骨痂形成，有利于骨折早期愈合。术后3个月腕关节活动度和末次随访时Garland-Werley腕关节功能评分优良率髓内针固定组均大(高)于克氏针交叉固定组。闭合复位弹性髓内针针对儿童特殊的生理结构，远端预弯呈C形，达到3点固定，具有良好的力学稳定性，这样可以增加接触点，避免固定强度不够[1-2]。而闭合复位克氏针交叉固定创伤小，操作简易，费用成本较低，但其稳定性差，不利于骨折愈合。

表1 两组术后3个月腕关节活动度比较

与髓内针固定组比较:*P<0.05

表2 两组末次随访时Garland-Werley腕关节功能评分优良率比较 (例)

与髓内针固定组比较:*P<0.05

图1 患儿，女，5岁，桡骨远段1/3处骨折，采用闭合复位弹性髓内针固定 A.术前X线片，显示骨折远端向背侧短缩移位; B.术后第1天X线片，显示骨折对位对线良好，弹性髓内针固定可靠; C.术后4周X线片，显示骨折愈合; D.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，无畸形 图2 患儿，女，6岁，桡骨远段1/3处骨折，采用闭合复位克氏针交叉固定 A.术前X线片，显示骨折远端向背侧短缩移位; B.术后第1天X线片，显示骨折对位对线良好，克氏针交叉内固定可靠; C.术后8周X线片，显示骨折愈合; D.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，无畸形

3.2 手术并发症分析髓内针固定组有3例因针尾保留过长而出现针尾反应，取针后症状消失，为避免出现皮肤激惹引发的皮肤破溃、感染等不良后果，需剪短针尾并对其进行打磨钝性处理，通常针尾保留0.5 cm左右为宜；此外，弹性髓内针要选择适当的进针点，确保桡神经浅支及腕背侧伸肌腱不受损伤。克氏针交叉固定组发生1例骨髓炎、1例畸形愈合、2例骨不连，原因为克氏针固定后针尾常被暴露于皮外，若换药处理不及时，易引起针道感染，甚至引发骨髓炎；出现畸形愈合或骨不连后还需经历二次手术，严重影响患儿的预后。

综上所述，对于儿童桡骨远段1/3处骨折的治疗，闭合复位弹性髓内针固定具有损伤小、有效降低并发症的优点，可使患儿尽早恢复功能性锻炼，提高生活质量。