体外冲击波疗法治疗肩关节周围炎临床效果的Meta分析*

韩娜慧，刘美义，储怀祝，张亚清，薛立奇，段宝霖

(青海省人民医院：1.疼痛科；2.肿瘤科，青海西宁 810007)

肩关节周围炎是以肩关节疼痛和活动障碍为主要表现的肩关节囊及其周围软组织慢性炎性反应，其病因包括软组织退行性病变、关节劳损、肩部骨折或急性软组织挫伤等。传统的肩关节周围炎治疗主要采取推拿、理疗、针灸及关节松动术等，虽然有一定的治疗效果，但仍然存在治疗周期长、疗效持续时间短、有创等缺点。很多研究已证实体外冲击波疗法(ESWT)作为一种新兴的物理治疗方法，对肌筋膜炎、网球肘、跟痛症等疾病的疗效显著，具有非侵入、操作简便等诸多优势，目前正逐步运用于肩关节周围炎的治疗[1-4]。本研究通过Meta分析对ESWT治疗肩关节周围炎的临床效果进行了评价。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：(1)2000-2018年发表的文献；(2)采用随机对照试验(RCT)进行研究；(3)观察组采用ESWT治疗；(4)观察组与对照组纳入病例数均>10例；(5)患者年龄>18岁；(6)采用肩关节周围炎治疗有效率、肩关节活动评分、视觉模拟评分法(VAS)评分、Constant-Murley量表(CMS)评分作为评价指标。排除标准：研究设计为非RCT，或虽为RCT，但每组纳入病例数<10例。

1.2检索策略 通过计算机检索中国期刊全文数据库(中国知网)、万方数据知识服务平台、中国科技期刊数据库(维普资讯)、PubMed、OVID、Springer、ClinicalKey等数据库中关于ESWT治疗肩关节周围炎的文献。中文检索词：肩关节周围炎、肩周炎、体外冲击波疗法、ESWT；英文检索词：shoulder periarthritis、scapulohumeral periarthritis、ESWT、extracorporeal shock wave therapy。

1.3文献筛选及数据提取 本研究由2名研究者分别依据改良的Jadad评分量表进行评分。对初步检索获得的文献根据纳入及排除标准进行筛选；同时根据随机序列的产生、随机化、盲法、退出与失访等几个方面进行评分;如对纳入的文献存在分歧，则通过第3名研究者进行确定；Jadad评分0～3分为中低质量文献，4～7分为高质量文献。

2 结 果

2.1纳入文献情况与质量评价 根据检索策略、纳入及排除标准，本研究最终纳入20篇文献，共计1 404例患者，其中男610例，女674例(部分文献无性别分类数据)；观察组718例，对照组686例；对照组采用推拿、关节松动术、功能锻炼、常规康复治疗、药物治疗等常规方法治疗，观察组采用ESWT治疗。见表1。

表1 纳入文献情况与质量评价

续表1 纳入文献情况与质量评价

注：-表示无数据。

2.2观察组和对照组肩关节周围炎治疗有效率分析 纳入的20篇文献中有14篇进行了治疗有效率分析，其中观察组纳入患者605例，治疗有效550例；对照组纳入患者574例，治疗有效435例。根据纳入文献异质性检验结果(I2=0%，P>0.1)，选用固定效应模型进行评价。观察组肩关节周围炎治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(OR=4.31,95%CI=2.93～6.33，Z=7.44，P<0.05)。见图1。

2.3观察组和对照组VAS评分分析 纳入的20篇文献中有13篇比较了治疗后VAS评分，其中观察组纳入患者477例，对照组纳入患者473例。根据纳入文献异质性检验结果(I2=85%，P<0.1)，选用随机效应模型进行评价。结果显示,观察组治疗后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(WMD=-1.01，95%CI=-1.11～-0.91，Z=19.93，P<0.05)。见图2。

2.4观察组和对照组CMS评分分析 纳入的20篇文献中有4篇比较了治疗后CMS评分，其中观察组纳入患者122例，对照组纳入患者119例。根据纳入文献异质性检验结果(I2=9%，P>0.1)，选用固定效应模型进行评价。观察组治疗后CMS评分高于对照组，差异有统计学意义(WMD=9.11，95%CI=7.56～10.65，Z=11.58，P<0.05)。见图3。

图1 观察组和对照组肩关节周围炎治疗有效率分析森林图

图2 观察组和对照组VAS评分分析森林图

图3 观察组和对照组CMS评分分析森林图

图4 观察组和对照组肩关节内旋活动评分分析森林图

图5 观察组和对照组肩关节外旋活动评分分析森林图

2.5观察组和对照组肩关节活动评分分析 纳入的20篇文献中有4篇文献比较了治疗后肩关节内旋、外旋活动评分，其中观察组纳入患者169例，对照组纳入患者163例。根据纳入文献异质性检验结果(I2=67%，P<0.1；I2=66%，P<0.1)，选用随机效应模型进行评价。结果显示，观察组治疗后肩关节内旋活动评分高于对照组，差异有统计学意义(WMD=4.30，95%CI=3.26～5.33，Z=8.14，P<0.05)；观察组治疗后肩关节外旋活动评分高于对照组，差异有统计学意义(WMD=5.59，95%CI=4.16～7.02，Z=7.64，P<0.05)。见图4、5。

3 讨 论

肩关节周围炎是指肩关节及其周围软组织损伤性、退行性病变而引发的一种慢性无菌性炎性反应，如得不到有效的治疗，会严重影响肩关节的功能，目前临床多以非手术治疗为主。在过去的30年里，ESWT作为治疗肾结石的有效方法在临床得到广泛应用， 并逐渐取代了传统手术治疗。近年来，ESWT也逐渐被用于骨不连、网球肘、足跟骨刺及肩关节周围炎的治疗。

本研究发现，观察组的治疗有效率高于对照组，提示ESWT对肩关节周围炎有较好的治疗效果。ESWT作为一种保守、非侵入式的新兴物理治疗方法，冲击波治疗仪所发出的高或低能量震波可以穿过体液和组织，到达患处，并根据所接触的介质不同(如脂肪、肌腱、韧带等软组织及骨骼组织等)，在不同性质组织的界面处产生不同的机械应力，诱发组织间松解，促进微循环，促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的，对肩关节周围炎具有一定的治疗效果，本研究结果也证实了ESWT治疗的有效性。

有研究发现，ESWT治疗肩关节周围炎时具有显著的镇痛效果，并且多次治疗后的镇痛作用有累积效应[25]，其对肩关节周围炎的治疗有效率达70% ，且无远期不良反应[26]。ESWT主要利用中、低能量的冲击波产生的生物学效应来治疗疾病，对于肩关节周围炎而言，冲击波的有效生物学效应主要为止痛和松解软组织间粘连。本研究结果显示，观察组治疗后VAS评分低于对照组，提示ESWT治疗能有效起到镇痛的作用。ESWT治疗的镇痛机制可能包括：ESWT的冲击波在人体组织中传导时，可改变伤害感受器对疼痛的接受频率，改变伤害感受器周围化学介质的组成，引起细胞周围自由基的改变，释放抑制疼痛的物质，抑制疼痛信息的传递，从而缓解疼痛；由于冲击波对人体组织的作用力较强，局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生超强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经敏感性降低，神经传导功能受阻，对疼痛起到缓解作用[27]。

本研究结果显示，观察组治疗后CMS评分、肩关节内旋、外旋活动评分均高于对照组，提示ESWT治疗肩关节周围炎对伸屈、内收、外旋活动度等方面的疗效均优于传统治疗方式，能够使患者更快恢复日常生活能力，提高生活质量。ESWT利用经过聚集后的冲击波进入人体后直接到达病灶深部，不同机械应力效应在不同交界面处能够产生扭拉力和能量梯度差，可在组织间产生空化效应，引起组织间松解，促进粘连分离，从而松解肩关节因慢性炎性反应和纤维化而粘连的软组织[28]。

4 结 论

采用ESWT治疗肩关节周围炎效果佳，治疗有效率高，能够有效缓解患者的疼痛症状，改善患者肩关节活动度，值得在临床上推广应用。