早期识别基础上多学科协作联合救治羊水栓塞临床分析＊

曾晓明，沈婷，郑九生

（江西省妇幼保健院，南昌 330006）

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是妊娠女性发生的一种罕见但极其凶险的并发症，死亡率高达20%-60%，需要得到早期识别，及时启动危重病救治专家、产科医师、麻醉医师、新生儿学专家多学科联合救治，其中由产科医生负责的分娩方式的选择、产后出血处理是保障生命安全的非常重要环节[1]。为此，本研究回顾近10年江西省妇幼保健院收治的9例羊水栓塞病例，进行临床分析、总结，现报道如下。

1 临床资料

收集2010年1月-2019年12月期间，江西省妇幼保健院收治的AFE发生产后出血共9例，年龄24-39岁，孕周24+4-41+1周，有6例为经产妇。所有病例既往均无心、肺、肝、肾、脑及血液系统等疾病。羊水栓塞的诊断标准参照羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）[2]。9例患者的一般情况及妊娠期并发症见表1。

2 结果

表1 9例AFE患者一般情况及妊娠期并发症

2.1 AFE发病率 2010年1月至2019年12月期间，江西省妇幼保健院分娩总量174224例，AFE发病率5.17/10万(9/174224)；2014年12月开始实施新产程标准，实施新产程前（2010年1月至2014年 12月）AFE 发病率 7.39/10万（5/67573），实施新产程后（2015年1月至2019年12月）AFE发病率3.75/10万（4/106651），实施新产程后AFE发病率下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 临床表现 9例AFE患者，临床表现主要为胸闷、胎心下降、血压下降、低血氧、心跳骤停或及DIC。首发症状有4例 （44.4%）为胸闷，4例（44.4%）为昏迷或抽搐，有1例（11.2%）首发症状为血尿，立即行凝血功能检查，提示DIC；全部病例有低血压、血氧饱和度下降表现，有7例（77.8%）出现DIC，3例（33.3%）出现心跳骤停；有 8例（88.9%）发生在胎儿娩出前，这8例全部出现胎心音慢表现，仅有1例是剖宫产术中娩出胎儿后发生。9例AFE患者临床表现见表2。

表2 9例AFE患者临床表现

2.3 早期识别基础上多学科协作联合救治 本文有8例AFE出现首发症状时获得早期诊断，立即启动产科、麻醉科、新生儿科、ICU医生、护理组成的多学科救治，最终救治成功；有1例（第5例）患者，越南人，因语言交流障碍没有得到早期诊断，没有启动多学科救治，导致抢救失败。早期识别基础上多学科协作联合救治羊水栓塞流程见表3。

2.4 母婴结局 本研究中9例患者中，8例（88.9%）产妇抢救成功，有6例（66.7%）新生儿存活。抢救失败的为第5例，入院10min突发抽搐、心跳骤停，心肺复苏失败，宫口已开全，行产钳助产，产后出现大量出血，产妇及新生儿死亡；在胎儿娩出前发病的7例患者中，3例发生在第二产程的采取了产钳助产或者自然分娩，另外4例紧急剖宫产分娩。9例AFE患者母婴结局见表4。

表4 9例AFE患者母婴结局

2.5 产后出血处理情况 7例DIC的病例全都发生严重产后出血，出血量最多的达到3800ml，没有发生DIC的2例病例，出血量小于1000ml；9例AFE患者全部出现宫缩乏力，阴道分娩的还伴有产道出血；除死亡的病例外，其余8例果断采取了开腹止血，有6例行子宫切除，其中5例使用缩宫素、欣母沛后子宫收缩仍极差直接行子宫切除，另外1例行子宫动脉上行支结扎、子宫捆绑术止血失败，改行子宫切除；仅有2例子宫得以保存，其中1例没有并发DIC，仅采取缩宫素及出血灶局部缝扎成功止血，另1例在产前即输注了凝血因子，产后DIC得以改善，采取子宫动脉上行支结扎、子宫捆绑术、宫腔填塞术联合措施成功止血。见表5。

表5 9例AFE患者产后出血处理情况

3 讨论

全球范围内AFE的发生率和死亡率存在很大的差异，根据现有的文献，AFE的发生率为（1.9～7.7）/10万[2]，本文发病率5.17/10万，与文献报道相符。值得一提的是，实施新产程前AFE发病率7.39/10万（5/67573），实施新产程后AFE发病率3.75/10万（4/106651），实施新产程后AFE发病率下降，差异无统计学意义，也可能与样本量较小有关。既往研究表明采用新产程标准能够减少不必要的产程干预[3]，是否因此能够减少AFE发病率值得进一步关注。

AFE的早期识别非常重要，可以为救治提供宝贵的时机，降低母胎病死率[4]，本研究的第5例因语言交流障碍没有得到早期识别，心肺复苏失败，失去抢救机会；其余8例均得到早期诊断，及时救治，最终抢救成功。羊水栓塞是排他性的临床疾病诊断，要做到早期识别，需要重视其首发症状、探讨其临床表现。AFE的典型临床表现为无其他原因发生的产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍[2]。本文9例患者既往均无心、肺、肝、肾、脑及血液系统等疾病，首发症状有4例（44.4%）为胸闷，4 例（44.4%）为昏迷或抽搐，有1例（11.2%）表现为血尿；起病后全部有低血压、血氧饱和度下降表现，有3例（33.3%）出现心跳骤停，7例（77.8%）出现 DIC，8例（88.9%）发生在胎儿娩出前全部出现胎心音慢表现，全部符合AFE的典型临床表现，与文献报道相符[5]。因此，在产时、产后出现不能用其他原因解释的胸闷、昏迷、抽搐、胎心慢或血尿时，应立即考虑到发生AFE可能，进一步监测生命体征、血氧饱和度、心脏听诊，行血常规及凝血功能检测，如出现低血压、低血氧饱和度或及DIC表现时，应首先考虑诊断为AFE，这样才能做到AFE的早期识别。

早期识别基础上的多学科协作的联合救治，是减少AFE不良结局的关键[6]。对AFE这种特殊疾病的治疗，单一科室无法顺利完成，需要多学科密切协作的医疗团队救治，包括：初级和高级生命支持、心肺复苏、针对凝血功能障碍的及早处理、液体管理、胎儿的快速娩出、正确处置产后出血和后续的ICU及相关内科的处理等。本文救治成功的8例患者均得到早期识别，及时启动了多学科联合救治，产科、麻醉科、新生儿科、ICU医生及护理各司其职，最终抢救成功。

产科的正确处理是降低孕产妇死亡率的迫切要求，若AFE发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时应及时终止妊娠，分娩方式的选择是抢救是否成功非常重要的一个环节，原则上宫口开全可以选择采取阴道助产，否则应行紧急剖宫产术，本文中有5例选择了剖腹产，4例发生在第二产程的选择了产钳助产。不论选择何种分娩方式，关键是同时要充分准备好接下来的产后出血应对问题，以免发生无法控制的大出血。AFE导致的子宫出血的是DIC及宫缩乏力双重因素导致的，DIC是AFE出现产后出血的主要原因，本文中7例DIC的病例全都发生严重产后出血，出血量最多的达到3800ml，因此纠正DIC是AFE急救中的重要环节，为保证能够快速补充凝血因子，强烈推荐分娩量大的医院产房或手术室常规备好纤维蛋白原。在合并DIC的病例中，子宫切除往往作为有效的抢救手段，有学者认为，宫腔纱条填塞或球囊填塞、子宫动脉结扎、B-Lynch缝合等侵袭性止血操作常效果不确切，药物难于控制的产后出血以尽早子宫切除为宜[7]。也有报道认为，保留子宫具有可行性[8]，本文中有2例子宫得以保存，其中1例没有并发DIC，仅采取缩宫素及出血灶局部缝扎成功止血，另一例在产前即输注了凝血因子，产时DIC得以改善，采取手术止血操作成功止血。另外，经阴道分娩的患者还可能会有产道的出血，本文中4例经阴道分娩的患者全都伴有产道出血，故该类患者开腹手术体位应采取人字位或者截石位，在处理子宫出血的同时应仔细检查产道，发现会阴、阴道、阴道穹隆、宫颈裂伤等损伤，及时缝合修补，缝合止血困难的可以局部压迫止血直至DIC纠正。

总之，AFE死亡急救需要做到早期识别基础上启动多学科救治，产科医生需要选择最恰当的方式快速娩出胎儿，尽快纠正DIC，采取各种方法止血。