加减除湿胃苓汤治疗带状疱疹脾虚湿蕴证的临床试验

李冠汝，孙丽蕴

（1.北京中医医院顺义医院，北京101300；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010）

带状疱疹，中医称之为“蛇串疮”，是感染“水痘-带状疱疹病毒”引起的病毒性皮肤病。本病的中医辨证分型主要为“肝经郁热”、“肝经湿热”，通常以“疏肝泻热、行气止痛”为法。但近年来，随着经济水平的不断提高，人们的饮食结构和生活方式发生了很大的变化，人们的体质也随之发生很大变化。笔者在临床工作中，接触到越来越多的带状疱疹辨证属脾虚湿蕴型的患者，治疗多以健脾清热利湿为法，方选加减除湿胃苓汤，取得较为满意的疗效。故以此为基础，设计临床试验，进一步客观的评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 受试者均来自2017年12月—2018年7月，在北京中医医院顺义医院皮肤科门诊就诊的患者。治疗组男13例，女7例，平均年龄（41.1±14.49）岁，平均病程（3.5±1.73）d，平均发病到就诊疼痛天数（2.6±1.23）d，平均发病到就诊出疱天数（1.3±0.57）d；对照组男 12 例，女 8 例，平均年龄（45.1±13.47）岁，平均病程（3.8±1.91）d，平均发病到就诊疼痛天数（2.95±1.61）d，平均发病到就诊出疱天数（2.2±1.24）d。2组数据经独立样本t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表 1。

1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合带状标准的临床诊断，中医辨证属脾虚湿蕴；②年龄18～60岁；③发病部位在躯干、四肢处；④出现疱疹1～7 d，没有接受过任何治疗者。符合全部纳入标准者，方可纳入。

排除标准：①其他类型带状疱疹者，或伴有合并症者（如眼带状疱疹、播散性带状疱疹、耳带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、脑膜带状疱疹、无疱疹型带状疱疹、内脏带状疱疹）；②备孕、妊娠、哺乳期妇女；③过敏体质或者对多种药物过敏者，疱壁破溃，合并感染者；④合并严重心脑血管疾病、肝、肾等内科疾病者，合并感染性疾病者，合并糖尿病血糖控制不佳者，合并恶性肿瘤、精神病、结缔组织等病，有出血性倾向；⑤1个月内应用过糖皮质激素或免疫抑制剂者。符合上述1条者，予以排除。

1.1.3 诊断标准 西医诊断标准：以《中国临床皮肤病学》中的带状疱疹诊断为标准，症见簇集成群小水疱，沿单侧神经分布，呈带状，伴有明显的神经性疼痛。

中医诊断标准：中医病症诊断及脾虚湿蕴证辨证标准参照中国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》制定。临床证见：皮损鲜红，灼热疼痛，疱壁紧张。脾虚湿蕴证：口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。

1.2 方法

1.2.1 分组 治疗组：治疗组患者予以口服赵炳南教授经验方加减除湿胃苓汤（苍术15 g、厚朴15 g、陈皮 10 g、甘草 9 g、枳壳 9 g、泽泻 10 g、白术 12 g、猪苓 12 g、茯苓 12 g、滑石 12 g和黄柏 12 g），水煎服200 mL/次，2次/d。配合盐酸伐昔洛韦分散片（丽科分，湖南科益药业生产）0.3 g/次，2次/d，饭前30 min口服。

对照组：对照组患者予以口服盐酸伐昔洛韦分散片（丽科分，湖南科益药业生产）0.3 g/次，2次/d，饭前30 min口服，所有入组患者皮损均外用炉甘石洗剂。

1.2.2 观察指标 主要评价指标：以疼痛评价为主要评价指标，采用视觉模拟评分法（VAS），记录就诊前24 h之内最疼痛点。以长度为100 mm的线段表示，0 mm表示无痛，100 mm表示患者能够忍受的最大疼痛的强度。

次要评价指标：疱疹评价指标，以入组日期为研究起始时间。①止疱时间（d）=水疱停止增多时间-起始时间；②结痂时间（d）=水疱干涸结痂面积≥原皮损面积50%的时间-起始时间；③脱痂时间（d）=痂皮完全脱落时间-起始时间。

随访时间：在入组时第 1、3、5、11、22 天为随访时间点，共计5次。

1.3 统计学分析 随访结束后将收集到的数据进行整理，采用SPSS 21统计软件进行统计分析。数据结果采用“均值±标准差”（M±SD）表示。符合正态分布的试验数据，组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的数据，组间比较采用独立样本非参数检验，组内前后比较采用配对样本非参数检验。

2 结果

2.1 病例特点 本次研究共收集符合纳入标准的带状疱疹急性期病例45例，治疗组22例，对照组23例。治疗组有2例因不能按时随访，对照组有1例因自行更换治疗方案，2例失访，最终2组各有20例完成随访。

2.2 疼痛评价 经过随访，治疗组平均疼痛开始缓解时间为（2.35±0.93）d，平均疼痛持续时间（12.55±5.17）d；对照组平均疼痛开始缓解时间为（3.95±1.15）d，平均疼痛持续时间（17.5±5.42）d。2 组数据经独立样本非参数检验，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疼痛开始缓解时间、疼痛持续时间均比对照组短，表明治疗组疗效优于对照组，见表2。

VAS评分方面，在第5次随访时，治疗组VAS评分平均值为73.35±16.05，对照组VAS评分平均值为62.95±10.15，2组数据经非参数检验，差异无统计学意义（P＞0.05），在第5次随访时，治疗组VAS评分平均值为12.35±6.53，对照组VAS评分平均值为28.55±12.26，2组数据经采用Wilcoxon秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），说明经过5次随访之后，治疗组的VAS评分与对照组相比有明显的改善，见表3，图1。

2.3 止疱时间、结痂时间、脱痂时间对比 治疗组平均止疱时间（3.11±1.2）d、结痂时间（3.43±1.59）d、脱痂时间（10.50±5.38）d，对照组平均止疱时间（4.01±1.41）d、结痂时间（4.95±1.39）d、脱痂时间（13.4±3.00）d。2组数据经Wilcoxon秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组可以有效的缩短疗程，见表4。

3 讨论

古籍中带状疱疹见于《外科心法要诀·缠腰火丹》[1]：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形……湿者色黄白，水大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤”，赵老根据此除湿胃苓汤化裁为加减除湿胃苓汤，其功效为健脾利湿，和中利水，多用于治疗湿热蕴结以湿邪较盛的带状疱疹[2]。

表1 病例特点

表2 疼痛缓解时间及持续时间对比 （d，±s）

表2 疼痛缓解时间及持续时间对比 （d，±s）

注：采用非参数检验，P＜0.05。

组别 疼痛开始缓解时间 疼痛持续时间治疗组 2.3 5±0.9 3 1 2.5 5±5.1 7对照组 3.9 5±1.1 5 1 7.5±5.4 2

表3 VAS评分比较 （分，±s）

表3 VAS评分比较 （分，±s）

注：采用Wilcoxon秩和检验，*P=0.72＞0.05，2组之间差异无统计学意义，△P=0.026＜0.05，2组之间差异有统计学意义。

组别 随访1 随访2 随访3 随访4 随访5治疗组 7 3.3 5±1 6.0 5*5 7.2 0±1 2.7 3 4 1.1±1 0.1 5 2 5.5 0±8.2 2 1 2.3 5±6.5 3△对照组 6 2.9 5±1 0.1 5*5 3.6 5±1 0.7 8 4 5.7±1 0.7 5 3 7.0 5±1 1.2 8 2 8.5 5±1 2.2 6△

图1 VAS评分改善趋势对比

表4 止疱时间、结痂时间、脱痂时间对比 （d，±s）

表4 止疱时间、结痂时间、脱痂时间对比 （d，±s）

注：采用 Wilcoxon 秩和检验，*P＜0.05。

组别 止疱时间 结痂时间 脱痂时间治疗组 3.1 1±1.2 4 3.4 3±1.5 9 1 0.4 5±5.3 8对照组 4.0 1±1.4 1 4.9 5±1.3 9 1 3.4 0±3.0 0 P 0.0 4 8* 0.0 3 6* 0.0 2 9*

带状疱疹与脾虚关系密切，脾胃亏虚，外感风湿火毒之邪，内伤情志、饮食不节而发；病机特点为本虚标实，脾胃虚弱为本，湿、热、瘀为标，临床中发现多数患者发病前有劳累、熬夜、失眠等免疫力下降的诱因，部分患者伴有慢性疾病，以及伴随易疲劳、倦怠、纳差、乏力等症状，且就诊患者以中老年者居多，脾虚运化无力则易蕴湿，湿阻经络不通则痛，久易化热。大多表现为水疱密集，疱液较为混浊，皮肤扪之灼热，部分患者伴有脘腹胀满、食欲较差、口中黏腻、口渴不欲饮、大便粘腻或便溏、舌红、苔黄腻、脉滑数等症状。

加减除湿胃苓汤是构成赵炳南教授治疗皮肤病湿邪理论学术思想的重要组成部分[3]。“湿”偏重还是“热”偏重，是赵炳南教授治疗皮肤病的主要辨证思想。本方将平胃散、五苓散相合，去掉桂枝、生姜、大枣，加入滑石、炒枳壳、炒黄柏而成。方中苍术、厚朴芳香化湿，陈皮、枳壳理气化湿，炒白术、炙甘草健脾化湿，猪苓、茯苓、泽泻、炒黄柏、滑石淡渗利湿；由此可知有很强的健脾祛湿的功效[4]；临床在治疗时健脾祛湿的同时要兼顾清热解毒、活血理气止痛，常加入板蓝根、土茯苓以清热解毒，加入延胡索、川芎以行气止痛。

现代药理研究表明，苍术及其有效成分的抗炎、抗肿瘤和免疫调节[5]；茯苓抗炎、增强免疫[6]；猪苓抗菌、抗氧化、免疫调节[7]；厚朴可以抗多种菌、病原微生物，抑制毛细血管通透性而抗炎镇痛[8]；泽泻水煎剂可调节免疫系统、抗炎[9]；白术可增强机体免疫及造血功能，抗菌、抗应激[10]。且脾虚证与免疫系统密切相关，健脾利湿药对机体的免疫功能有明显的改善作用[11]，减轻炎性渗出，加快水液代谢吸收，清热解毒类药抗病毒方面有抑制炎性因子、抗菌消炎的作用[12]，通络活血止痛类药[13-14]有扩张血管，加速血液运行，降低毛细血管通透性，减少炎性物质释放，达到抗菌消炎的作用。纵观全方，健脾药与祛湿药合用，攻补兼施，清利结合，标本兼治，有健脾利湿，活血通络、解毒止痛之功，又可以增强病患体质、即提其高机体免疫力从而减少发病机会、并能缩短病程、促进痊愈。

本研究客观评价加减除湿胃苓汤的有效性和安全性，从而为赵老经验方加减除湿胃苓汤临床推广应用提供相关依据。加减除湿胃苓汤配合口服盐酸伐昔洛韦分散片治疗带状疱疹脾虚湿蕴证，比单纯口服盐酸伐昔洛韦分散片疗效更佳，可缩短疗程，同时对患者脾虚湿蕴证的症状有明显的改善。