二氧化碳点阵激光联合五倍子瘢痕膏治疗病理性瘢痕的疗效研究

李波

（大竹县人民医院，四川达州635100）

包括增生性瘢痕与瘢痕疙瘩在内的病理性瘢痕是皮肤科常见疾病，往往在皮肤烧伤、手术损伤或炎症愈合过程中发生，由于局部组织反应异常引起病理性增生而形成难治愈、易复发、可致残的创面，不仅影响皮肤局部美观，还有可能引起不同程度的功能障碍，对患者的身体功能和心理健康产生不良影响[1]。针对成纤维细胞过度增生和胶原纤维过度沉积这一病理基础的主要临床治疗方法包括手术切除、药物治疗和物理治疗，均未取得根治效果，因而通常需要多种方法联合应用进行综合治疗[2]。激光是近年来逐渐推广应用的治疗病理性瘢痕的新技术，主要通过抑制瘢痕中新生血管的形成和气化瘢痕造成再次愈合发挥防治作用，特别是二氧化碳（CO2）点阵激光疗法的改善瘢痕外观的效果得到广泛认可[3]。谭军等[4]采取CO2点阵激光治疗166例病理性瘢痕患者，治疗总有效率达到80%。Azzam等[5]应用CO2点阵激光治疗30例病理性瘢痕患者获得确切疗效。Meta分析发现，应用激光联合药物治疗等综合治疗方案，可明显减轻激光的不良反应，使创面修复接近生理性愈合，达到最佳治疗效果[6]。随着中药治疗的深入研究，中药提取物和复方制剂对病理性瘢痕的防治作用以活血化瘀和攻毒散结为主[7]。目前，研究较多的中药是丹参，其主要成分是丹参酮，可抑制血管新生和血液循环[8]。陈刚等[9]研究发现用丹参酮ⅡA培养瘢痕成纤维细胞可明显抑制细胞增殖。我科室自制的五倍子瘢痕膏由数味活血化瘀、软坚散结的中药组成，在治疗痤疮瘢痕方面取得了满意疗效。为了探讨五倍子瘢痕膏治疗病理性瘢痕的有效性，本研究选取病理性瘢痕患者分别进行CO2点阵激光治疗和外用五倍子瘢痕膏联合CO2点阵激光治疗，比较2种治疗方案的确切疗效。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年10月在四川达州大竹县人民医院皮肤性病科就诊的病理性瘢痕患者82例，随机分为观察组和对照组，每组41例。对照组患者中男16例、女25例，年龄19～52岁，平均（38.57±6.42）岁，病程 1～13 个月，平均（6.31±3.29）个月，其中增生性瘢痕32例，瘢痕疙瘩9 例，瘢痕面积 2～27 cm2，平均面积（5.63±8.05）cm2，瘢痕部位：头颈部16例，胸前区11例，腹部10例，四肢4例；观察组患者中男15例、女26例，年龄20～54 岁，平均（39.25±7.11）岁，病程 1～15 个月，平均（7.06±3.74）个月，其中增生性瘢痕 33例，瘢痕疙瘩 8 例，瘢痕面积 1.9～25 cm2，平均面积（5.20±7.38）cm2，瘢痕部位：头颈部15例，胸前区12例，腹部9例，四肢5例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有参与研究的患者治疗前均签署知情同意书，本研究经四川达州大竹县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.1.1 纳入标准 所有患者的诊断标准均符合病理性瘢痕的诊断[10]：①瘢痕出现前有明显的皮肤损伤或烧伤史，无特殊好发部位，瘢痕面积不大于皮肤损伤面积，手术切除后一般不复发；②瘢痕疙瘩多发于前胸、肩胛部、背部、腹部、四肢、耳垂，向周围呈侵犯生长并超出原皮肤损伤，病程＞9个月，瘢痕不能自行消退，手术切除后易复发。

1.1.2 排除标准 ①治疗前1个月有糖皮质激素类药物使用史的患者；②治疗前有阳光曝晒史，服用光敏性药物或食物史的患者；③患有严重肝肾功能障碍或代谢性疾病的患者；④瘢痕体质的患者；⑤瘢痕周边皮肤有活动性炎性反应的患者。

1.2 方法

1.2.1 试验分组 应用随机数字表法将按就诊先后顺序编号的82例病理性瘢痕患者随机分为对照组和观察组，每组41例患者。

1.2.2 治疗方法 五倍子瘢痕膏主要组成五倍子300 g、蜈蚣 100 g、地骨皮 300 g、白矾 300 g、丹参300 g、威灵仙 300 g、黑醋 1 500 g，研磨制成膏剂，涂抹外用。①对照组：应用CO2点阵激光治疗仪（上海晟昶光电技术有限公司生产，型号：CL40）治疗，将涂抹1 h的表面麻醉剂去除后彻底清洁待治疗区域，采用Deep FX模式，设置能量为20 mJ/cm2、密度为5%，频率为300 Hz，治疗后严格防晒，每隔3周治疗1次，一共治疗3次，疗程为3个月；②观察组：应用CO2点阵激光治疗仪治疗，方法同对照组，待痂皮自然脱落后开始涂抹五倍子瘢痕膏，3次/d，至下次激光治疗前停止使用。激光治疗每隔3周1次，一共治疗3次，疗程3个月。治疗后，2组患者均接受每个月1次的门诊随访，共3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 瘢痕评分 对患者接受治疗区域的瘢痕采用温哥华瘢痕量表（VSS）[11]进行评分，分别从瘢痕的色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行评价，总分15分，分值越高则表示瘢痕越严重。

1.3.2 疼痛视觉模拟评分（VAS）[12]评价治疗前、后瘢痕局部的疼痛程度。分值0～10分，无疼痛为0分，极度疼痛为10分，分值越高疼痛越严重。

1.3.3 疗效评价 治疗结束后观察疗效，疗效评价标准[13]，①治愈：瘢痕完全变平、质地柔软无硬结，颜色与正常肤色接近，无疼痛和瘙痒，瘢痕无充血；②显效：瘢痕萎缩变软，基本与周围皮肤齐平，增生停止，颜色较正常皮肤略白或略暗，有轻微痛痒，瘢痕无明显充血；③好转：瘢痕轻度萎缩，表面凹凸不平，瘢痕中凸起的面积减小，颜色暗红，僵硬有所改善，疼痛和瘙痒有所减轻；④无效：瘢痕继续增生，局部隆起，质地硬，呈鲜红色，有痛痒感。总有效率=（治愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数×100%。

1.3.4 不良反应 皮肤萎缩、红斑、红肿、色素沉着、红疹、瘙痒、渗血、疼痛等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，组间比较应用t检验；计数资料应用率表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 所有病例均顺利完成随访。2组患者年龄、性别、病程、病变、部位与瘢痕面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组治疗前、后VAS和VSS比较 2组治疗后VAS和VSS均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；2组治疗前VAS、VSS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在治疗后的VAS及VSS低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 2组治疗总有效率比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 2组患者基线资料比较 例

表2 2组 VAS及VSS比较 （分，±s）

表2 2组 VAS及VSS比较 （分，±s）

组别 V A S V S S治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 4.3 8±0.8 5 2.8 6±0.3 7 1 1.4 6±2.5 5 4.6 1±0.7 9观察组 4.4 1±0.8 2 1.1 2±0.1 3 1 2.0 5±2.6 7 2.2 5±0.4 4 t 0.1 6 5 1 2 5.3 2 5 1.1 5 2 1 1 3.4 3 8 P 0.9 2 4 0.0 0 0 0.3 6 6 0.0 0 0

表3 2组治疗总有效率比较 例（%）

2.4 2组不良反应发生情况比较 对照组41例患者中有9例在第1疗程结束后出现疼痛和红肿，10 d后自行恢复；观察组41例患者中有5例在第1疗程结束后有轻微红肿，7 d后恢复，1例在3个疗程结束后出现轻度瘙痒，2个月后自行恢复。

2.5 典型病例

病例1：对照组，患者女，31岁，上肢外伤6个月后，诊断为上肢增生性瘢痕。应用CO2点阵激光治疗3个疗程，随访3个月，治疗效果良好，见图1。

病例2：观察组，患者男，22岁，面部痤疮11年，诊断为面部瘢痕疙瘩。应用CO2点阵激光治疗联合外用五倍子瘢痕膏治疗3个疗程，随访3个月，治疗效果满意，见图2。

3 讨论

图2 患者女31岁上肢增生性瘢痕

图3 患者男22岁面部瘢痕疙瘩

增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的主要特征都是纤维异常增生，但二者的组织学表现不尽相同，增生性瘢痕多因烧伤或外伤引起，瘢痕边界局限于伤口以内，一般不浸润周围皮肤组织，伤口愈合早期瘢痕边缘发红，随着瘢痕的成熟，增生的组织可逐渐消退[14]。瘢痕疙瘩常由患者不经意的轻微创伤引起，向周围浸润生长，瘢痕界限往往超过原创伤的边界，与周围正常皮肤牵拉形成不规则突起，突起局部因毛细血管的增生和成纤维细胞的增殖而红肿，同时伴有较强的痛痒，治疗后易复发[15]。中医则认为病理性瘢痕是因为皮肤创伤而正气虚损，邪毒雍滞在皮肤表面，渐渐导致体内的痰浊淤血集结在体表形成瘢痕[16]。目前，多种治疗方案已广泛应用于增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的防治，虽然多项治疗技术已被证明临床有效，但大都缺乏随机性、前瞻性研究结果的有效支持，使临床医师无法确定最佳的治疗模式，往往只能凭借临床经验和用药偏好选择治疗方案。多种治疗方法各有利弊，抑制瘢痕增生的外用药物使用简便、费用低，但疗效和适应证尚需更多的临床观察；冷冻虽然能够抑制瘢痕的生长，但瘢痕面积较大的患者在治疗时痛感剧烈甚至不能耐受，且易复发，也仅限于面积较小瘢痕的治疗；长效激素类药物的局部封闭治疗易于操作，价格低廉，但疗程长，不良反应较大，患者难以自觉配合治疗；手术切除虽能直接去除瘢痕，由于复发率高，不能单独用于瘢痕疙瘩的治疗，需要配合其他方法辅助治疗。

在众多病理性瘢痕的治疗方法中，CO2点阵激光治疗安全有效，患者痛苦小、创面愈合迅速、并发症少、皮肤外观改善明显、患者的满意率较高[17]。Hultman等[18]的前瞻性研究发现CO2点阵激光在改善瘢痕的质地与硬度方面的效果明显优于脉冲染料激光。俞舜等[19]的临床研究发现CO2点阵激光结合放疗烧灼对老年患者瘢痕疙瘩的治疗效果明显好于单独使用激光治疗的效果。部君萍等[20]在治疗增生性瘢痕时将糖皮质激素皮内注射与超脉冲CO2点阵激光联合应用，治疗有效率接近85.7%，其中，78.6%的患者的色素沉着得到有效改善。多项研究发现，采用超脉冲CO2点阵激光的Deep FX模式，即微点阵模式，有小光斑直径、深穿透与低治疗密度的特点，利用激光作用于皮肤产生的光热作用，使皮肤产生许多显微治疗小孔，皮肤的生理性愈合程序被启动，成纤维细胞增殖、胶原纤维新生并重新分布，明显改善皮肤组织内弹性纤维紊乱排列的现象，重建与重塑皮肤全层[21-24]。本研究结果显示，单独应用CO2点阵激光的对照组患者VSS与VAS较治疗前明显降低，治疗总有效率达到65.85%，提示应用Deep FX模式的CO2点阵激光能明显改善增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的临床症状。

五倍子瘢痕膏由五倍子、蜈蚣、地骨皮、白矾、丹参、威灵仙和黑醋组成，主要有清热解毒、抑制炎症、活血止痛、预防感染、缓解瘙痒、抑制血管新生、调节免疫反应、改善瘢痕局部循环代谢的作用，通过穿凿肿物、软坚散结、疏通气血、排出邪浊和修复肌肤五个步骤治疗病理性瘢痕。本研究将CO2点阵激光治疗与外用五倍子瘢痕膏联合应用，结果显示治疗后疼痛和瘢痕明显减轻，治疗总有效率达到92.68%，提示CO2点阵激光联合五倍子瘢痕膏可有效改善患者瘢痕的严重程度。同时，本研究结果还显示，CO2点阵激光联合五倍子瘢痕膏的治疗效果明显由于单独应用CO2点阵激光治疗，提示五倍子瘢痕膏有利于瘢痕组织的修复。有研究表明CO2点阵激光的治疗很少出现永久性并发症，大部分不良反应在2周内可缓解，出现水疱或肿胀，一般是由于周围正常皮肤保留过少；出现色素沉着则由于激光治疗剂量大引起，恢复的时间较长[25-28]。本研究结果显示，单独应用CO2点阵激光治疗后多例患者出现了红肿和疼痛，而将CO2点阵激光联合五倍子瘢痕膏联合应用的观察组未出现红肿和疼痛，1例出现轻微瘙痒的患者是由于没有严格防晒，提示五倍子瘢痕膏有减少激光治疗后不良反应的作用。

综上所述，应用CO2点阵激光治疗病理性瘢痕，治疗后联合外用五倍子瘢痕膏修复创面，与对照组比较，疼痛和瘢痕均明显改善，治疗总有效率明显提高，值得临床推广应用。由于时间较短，病例数较少，特别是瘢痕疙瘩的病例数明显少于增生性瘢痕，探讨五倍子瘢痕膏对瘢痕疙瘩的防治效果还需要进一步扩大样本量，进行前瞻性、多中心试验研究。