银屑病患者的述情障碍及其相关影响因素

彭科，陆茂，朱江婷，唐蓉芳，闫丕琢，叶俊儒

（成都医学院第一附属医院，四川成都，610500）

银屑病是一种常见的慢性皮肤炎症性疾病，以红斑鳞屑为主要表现，其病因和发病机制还不明确，目前认为其是遗传因素、免疫因素、环境因素、心理因素等多种因素共同作用的结果。银屑病患者的生活压力、述情障碍、抑郁、病耻感以及低下的生活质量已引起人们的广泛关注。其超出正常人的心理及生理疾病风险也引起重视，如伴发焦虑[1]、抑郁[2]、心血管疾病、代谢综合征等[3]。而精神心理疾病、伴发的免疫、代谢疾病使得银屑病患者有更高风险出现早期认知功能下降[4]。述情障碍主要表现为患者不能明确表达自己的感受，又称为情感表达不能，主要指个体缺乏识别他人和描述自我情绪的能力，其是银屑病患者发生精神障碍的重要因素[5-6]。本研究通过对银屑病患者及正常成人述情障碍的调查，了解银屑病患者的述情障碍及其相关影响因素，为临床针对性地进行心理干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，收集2018年1月—2018年10月我院门诊及住院部的银屑病患者作为病例组，同期体检中心的正常成人作为对照组，其中银屑病组124例，对照组111例。银屑病组中男 74例（59.7%），女 50例（40.3%），平均发病年龄（39.6±15.3）岁；对照组中男 53例（47.7%），女58例（52.3%）。2组患者在性别、年龄、文化程度、职业、月收入、婚姻状况等方面经统计学检验差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①年龄18岁及以上，知情同意参加调查；②文化程度小学以上，能理解问卷问题；③根据《临床皮肤病学》的诊断标准临床及病理检查证实为银屑病[7]。

排除标准：①拒绝参与调查者；②老年、理解能力低下者；③精神疾病患者或正在使用可能引起精神问题药物者；④合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病者及肿瘤患者。

退出标准：患者主动要求终止调查，不能完成问卷。

1.2 研究方法 所有参与者均需填写社会人口学变量表（包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、生活方式、家人关照程度）和多伦多述情障碍量表（TAS）。银屑病组的临床资料（病程、皮损部位、皮损面积、食欲、睡眠、家族史、瘙痒程度评分）均来自病历资料。本次调查使用的中文版TAS-20[8]，共20个条目，总分20～100分之间，3个因子分别为：情感识别障碍（DIF），情感描述障碍（DDF），外向性思维（EOT）。5个备选答案，采用Likert 5级评分，总分＞60分认为有述情障碍，总分＜50分认为没有述情障碍。瘙痒程度评分采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的瘙痒情况，长约10 cm线段标记11个刻度，两端分别为“0”和“10”，从不痒到剧烈瘙痒。1～3 分为轻度瘙痒，4～6分为中度瘙痒，7～10分为重度瘙痒[9]。

1.3 统计学方法 通过EXCEL软件进行数据录入，统计分析采用SAS 9.4软件包完成。定量资料根据正态性检验，采用±s或M（IQR）并结合最大、最小值描述，2组间比较采用方差分析（ANOVA），指标间的相关性分析采用Spearman相关分析。银屑病组TAS总分及各因子分的多因素分析采用多重线性回归分析，采用逐步回归法进行相关因素的筛选，为保证有更多的解释变量留在模型中，将纳入水准设定为?纳入=0.10，剔除水准设定为?剔除=0.15。所有假设检验检验水准，除特别说明外，均设定为α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者的述情障碍发生率比较 银屑病组124例，述情障碍发生者55例，发生率44.4%，正常成人组111例，述情障碍发生者2例，发生率1.8%。2组间比较差异有统计学意义（P＜0.000 1），银屑病患者的述情障碍发生率高于正常成人。

2.2 2组患者的TAS总分及各因子分比较 2组TAS总分及各因子分差异均有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1 2组TAS总分及各因子分比较 （分，±s）

表1 2组TAS总分及各因子分比较 （分，±s）

组别 n TAS总分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ银屑病组 124 56.5±9.5 20.2±5.4 13.8±3.2 22.5±3.2正常成人组 111 48.0±6.5 15.8±4.0 12.3±2.3 19.9±2.8 F 29.80 24.35 10.22 20.71 P＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.3 银屑病组述情障碍总分及各因子分相关因素分析

2.3.1 单因素分析 TAS总分的相关因素（P＜0.05）包括文化程度、居住地、病程、皮损面积（BSA）、生活方式、食欲等。其中，初中及以下、高中或中专的TAS总分高于大专、本科及以上；农村患者TAS总分高于城镇患者；基本呈现病程越长TAS总分越高的趋势；BSA10分以下患者的TAS总分低于BSA10分及以上患者；与家人同住患者TAS总分高于独居患者；食欲不如以前患者高于差不多或更好患者。

TAS因子Ⅰ的相关因素（P＜0.05）包括文化程度、居住地、BSA、食欲等，其差异趋势与TAS总分基本一致。

TAS因子Ⅱ的相关因素（P＜0.05）包括文化程度、居住地、病程、BSA、食欲等，其差异趋势与TAS总分基本一致。

TAS因子Ⅲ的相关因素（P＜0.05）包括文化程度、婚姻状况、家族史、生活方式等，其中未婚患者得分低于其他婚姻状况患者；无家族史患者低于有家族史患者；其他与TAS总分的差异一致。见表2。

2.3.2 多因素分析 分别以银屑病患者TAS总分及各因子分为应变量，将上表中P＜0.10的因素及年龄、瘙痒分等作为自变量，进行多重线性回归分析，自变量的变量值定义如表3所示，定性变量均以哑变量形式纳入模型，采用逐步回归法进行因素筛选，为保证有更多的自变量进入模型，将纳入标准设定为P≤0.10，剔除标准设定为P≤0.15。多重线性回归结果见表4。

由多因素分析结果可见，TAS总分与文化程度、BSA、瘙痒分、食欲存在相关关系，其中大专、本科及以上患者明显低于其他文化程度患者，分别在低于4.76分和7.93分左右；BSA10分及以上患者的TAS总分平均高于BSA10分以下患者4.56分；瘙痒分与TAS总分呈正相关关系，瘙痒分每增加1分，TAS总分平均升高0.49分；食欲不如以前患者高于差不多或更好患者7分左右。

因子Ⅰ、因子Ⅱ的相关因素与TAS总分基本一致，包括文化程度、BSA、瘙痒分、食欲。

因子Ⅲ与年龄、文化程度存在相关关系，其中与年龄呈正相关关系；本科及以上患者明显低于其他文化程度患者。

3 讨论

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，其发病率高，病因不明，无法治愈，严重影响患者的生活质量。随着社会的发展，银屑病的发病率呈现逐年上升的趋势，目前世界各国公布的银屑病的患病率在0.09%～11.43%之间，而我国患病例数达到了650万[10]。以往圣经中关于麻风病的文献可能代表了银屑病，出于对疾病的无知、恐惧和偏见，使得银屑病患者在中世纪时期被社会所抛弃。而现在该病作为一种常见的皮肤病，受到了医生的广泛关注，不仅对患者的治疗及护理增加了许多新的策略，对患者的心理健康状况也更为关注。对银屑病患者抑郁、焦虑、病耻感、述情障碍等的研究越来越多。

述情障碍是一种人格特征，包括了想象性的思维受到限制，身体感觉难以区分，难以描述身体感觉。在正常人群中也可能出现高述情障碍，但出现比例较低。而在心身疾病的患者中出现比例则较高，原发性高血压[11]，2 型糖尿病[12]，白血病[13]，冠心病[14]，消化性溃疡[15]等的研究中都可以发现较高比例的高述情障碍。研究述情障碍使用的TAS，由26个问题组成包括4个因子：①识别感觉困难；②描述感觉困难；③缺乏幻想；④外向性思维。后由于心理测量特性的限制等原因，删除了没有相关性的缺乏幻想因子，改为了TAS-20，后者经检验有更好的信度和效度。

作为一种医学公认的心身疾病，很多研究也发现银屑病患者和正常人之间的述情障碍水平是存在差异的[16]。本研究中银屑病组124例，男74例（59.7%），女 50例（40.3%），平均发病年龄（39.6±15.3）岁，年龄、性别分布基本与国内银屑病流行病学报道相符[17]。银屑病患者的发生率为44.4%，高于正常人的1.8%。本研究述情障碍总分为（56.5±9.5）分，3个因子得分为：因子Ⅰ（20.2±5.4）分、因子Ⅱ（13.8±3.2）分、因子Ⅲ（22.5±3.2）分，与正常人组相比，TAS总分、因子Ⅰ、因子Ⅱ、因子Ⅲ评分银屑病患者均高于正常人，这说明银屑病患者的确述情障碍情况高于及正常人，在情感识别障碍和情感描述障碍上表现的尤其明显。其原因可能是银屑病患者红斑鳞屑明显，指甲、头发也会产生变化，外在形象的顾虑可能使得患者担心疾病影响社交，害怕被人歧视，从而压抑自身的情感，羞于表达。

表2 银屑病患者TAS总分及各因子分的单因素分析结果 （分，±s）

表2 银屑病患者TAS总分及各因子分的单因素分析结果 （分，±s）

注：1.婚姻状况中“其他”包括离异和丧偶；2.费用来源中“医保1”为城镇职工医疗保险，“医保2”为城乡居民医疗保险。

特征性别类别男n t/F P 7 4 5 6.8±9.0 0.2 5 0.6 1 7 1 2 0.3±5.5 0.0 8 0.7 7 4 3 1 3.7±3.0 0.4 0 0.5 2 6 6 2 2.8±2.8 0.1 2 0.7 3 3 1 T A S总分 因子Ⅰ 因子Ⅱ 因子Ⅲimages/BZ_9_2006_377_2027_415.png±s F P images/BZ_9_2006_377_2027_415.png±s F P images/BZ_9_2006_377_2027_415.png±s F P images/BZ_9_2006_377_2027_415.png±s女5 0 5 6.2±1 0.2 2 0.1±5.2 1 4.0±3.5 2 2.1±3.7文化程度 初中及以下 3 9 6 0.7±6.6 1 1.1 4 ＜0.0 0 0 1 2 2.2±4.6 8.3 7 ＜0.0 0 0 1 1 4.6±2.6 3.0 6 0.0 2 8 3 2 3.9±2.2 9.8 0 ＜0.0 0 0 1高中或中专 2 5 6 0.1±7.3 2 1.9±5.0 1 5.0±3.1 2 3.1±2.8大专 2 2 5 5.4±7.6 1 9.8±4.0 1 3.5±2.8 2 2.1±2.5本科及以上 3 8 5 0.5±1 1.0 1 7.2±5.7 1 2.5±3.4 2 0.9±3.9月收入 ＜2 0 0 0 4 5 5 5.8±1 0.3 1.9 2 0.1 0 6 3 1 9.4±5.5 1.7 5 0.1 3 7 6 1 3.8±3.5 1.2 2 0.3 0 0 8 2 2.5±3.5 1.0 1 0.4 0 1 7 2 0 0 0～ 2 2 6 0.9±7.3 2 2.2±4.7 1 5.3±3.0 2 3.4±2.5 4 0 0 0～ 3 2 5 7.3±7.7 2 1.0±5.2 1 3.8±2.4 2 2.5±2.8 6 0 0 0～ 1 3 5 5.0±6.5 1 9.5±4.6 1 2.8±2.5 2 2.6±2.7 8 0 0 0～ 1 2 5 1.1±1 3.6 1 8.0±6.4 1 2.3±3.8 2 0.8±4.3婚姻状况 未婚 3 1 5 3.4±1 2.3 1.9 1 0.1 4 9 7 1 8.6±6.4 2.4 3 0.0 8 9 7 1 3.6±3.9 0.7 6 0.4 6 9 3 2 1.1±4.1 4.7 4 0.0 0 9 3已婚 8 8 5 7.2±8.1 2 0.5±4.9 1 3.8±2.9 2 2.9±2.8其他 5 6 3.6±4.9 2 4.8±3.3 1 5.4±2.5 2 3.4±1.9居住地 农村 3 8 5 7.6±1 1.4 5.8 5 0.0 1 6 0 2 0.9±6.3 9.4 3 0.0 0 2 3 1 4.1±3.7 4.7 4 0.0 3 0 2 2 2.6±3.7 0.0 0 0.9 9 9 5城镇 8 6 5 6.1±8.5 1 9.9±4.9 1 3.7±2.9 2 2.5±3.0家族史 无 1 0 3 5 6.7±9.7 1.6 0 0.2 0 6 8 2 0.4±5.5 0.3 5 0.5 5 6 1 1 3.9±3.3 0.4 0 0.5 2 7 1 2 2.4±3.1 3.9 8 0.0 4 6 8有2 1 5 5.5±8.4 1 9.0±4.5 1 3.6±2.3 2 2.9±3.5费用来源 自费 4 5 5 4.6±1 0.9 2.3 1 0.0 7 6 5 1 9.2±5.7 2.3 4 0.0 7 3 2 1 3.6±3.8 2.0 2 0.1 1 0 9 2 1.8±3.7 1.2 8 0.2 8 2 5医保 1 3 1 5 8.7±7.7 2 1.1±4.9 1 4.3±2.6 2 3.3±2.6医保 2 4 7 5 6.9±9.0 2 0.5±5.4 1 3.8±2.8 2 2.7±3.0商业保险 1 5 6.0±0.0 2 4.0±0.0 1 2.0±0.0 2 0.0±0.0病程 0～ 7 5 7.4±5.9 3.3 7 0.0 1 9 3 1 9.3±4.3 4.8 9 0.0 0 2 6 1 4.0±2.9 2.4 3 0.0 6 5 6 2 4.1±3.5 0.1 7 0.9 1 5 5 1～ 4 8 5 4.0±1 0.5 1 8.7±5.4 1 3.1±3.3 2 2.2±3.7 5～ 3 2 5 6.3±8.5 2 0.3±5.1 1 3.6±3.3 2 2.3±2.7 1 0～ 3 7 5 9.9±8.5 2 2.2±5.4 1 4.9±2.8 2 2.8±2.9皮损部位 暴露 6 4 5 5.6±9.6 1.8 3 0.1 6 3 0 1 9.6±5.5 2.4 2 0.0 9 0 8 1 4.0±3.3 1.2 9 0.2 7 7 7 2 2.0±3.2 0.9 7 0.3 8 0 9非暴露 2 7 5 6.1±8.2 1 9.7±5.0 1 3.3±2.7 2 3.0±3.1暴露非暴露 3 3 5 8.6±1 0.0 2 1.8±5.3 1 3.8±3.3 2 3.0±3.1分型 寻常型 1 1 5 5 6.2±9.3 2.2 0 0.1 4 1 0 2 0.0±5.3 1.9 0 0.1 7 0 8 1 3.8±3.2 0.3 6 0.5 4 7 5 2 2.4±3.2 2.1 4 0.1 4 6 4其他 9 6 1.0±1 0.4 2 2.6±6.7 1 4.4±3.3 2 4.0±2.2 B S A 0～ 7 9 5 4.4±9.6 1 2.3 8 0.0 0 0 6 1 8.8±5.2 1 5.6 3 0.0 0 0 1 1 3.4±3.3 3.8 0 0.0 5 3 6 2 2.1±3.5 3.1 6 0.0 7 8 0 1 0～ 4 5 6 0.3±8.0 2 2.6±4.9 1 4.6±2.7 2 3.2±2.6生活方式 与家人 1 0 4 5 7.3±8.4 4.9 4 0.0 2 7 2 2 0.5±5.1 1.0 0 0.3 1 9 2 1 4.0±3.1 0.4 9 0.4 8 6 4 2 2.8±2.8 1 7.3 1 ＜0.0 0 0 1独居 2 0 5 2.4±1 3.3 1 8.4±6.6 1 2.9±3.5 2 1.2±4.6家人关照 不如以前 4 6 3.3±2.9 2.3 7 0.0 9 5 9 2 3.5±3.7 1.6 3 0.1 9 8 5 1 6.3±0.5 2.7 6 0.0 6 5 1 2 3.5±4.2 0.8 6 0.4 2 4 0差不多 4 5 5 5.8±9.4 2 0.1±5.5 1 3.4±3.2 2 2.2±3.1更关心 7 5 5 6.6±9.6 2 0.0±5.4 1 3.9±3.2 2 2.6±3.2食欲 不如以前 1 1 6 4.2±7.0 5.4 6 0.0 0 4 8 2 4.7±4.9 5.5 9 0.0 0 4 2 1 6.0±2.1 3.9 8 0.0 2 0 0 2 3.5±2.6 1.1 7 0.3 1 2 0差不多 1 0 4 5 5.8±9.4 1 9.7±5.3 1 3.6±3.2 2 2.4±3.2更好 9 5 5.8±9.2 1 9.8±5.3 1 3.8±2.4 2 2.2±3.7睡眠 不如以前 3 6 5 9.1±9.4 0.7 2 0.4 8 7 8 2 1.8±5.7 0.6 8 0.5 0 7 6 1 5.0±2.9 1.7 0 0.1 8 5 7 2 2.3±3.1 0.0 4 0.9 6 3 6差不多 8 5 5 5.5±9.4 1 9.5±5.1 1 3.4±3.1 2 2.6±3.3更好 3 5 5.0±1 0.8 2 0.3±5.9 1 1.3±5.5 2 3.3±0.6

表3 回归分析中自变量赋值表

在国外银屑病患者述情障碍研究中，男女性别对述情障碍的影响存在争议，Korkoliakou等[16]的病例对照研究显示，性别对述情障碍没有影响，而Talamonti等[18]的研究却认为女性躯体化程度更高，比男性更容易患上述情障碍。而本研究显示男女银屑病患者在述情障碍程度上没有差别。

Forni等[19]研究癌症患者的述情障碍时显示文化程度越低，述情障碍越明显。因TAS中有些句子的理解对文化程度有一定的要求，而且现代社会人们的文化水平不断提高，基于这2点本研究选取的都是小学以上文化程度的患者。而本研究显示初中及以下、高中或中专的TAS总分高于大专、本科及以上，各因子分的差异趋势与TAS总分基本一致。这可能是因为患者受教育程度低，不能正确而客观地认识皮肤疾病的长期性，导致不能理性地处理疾病，与人交流时更容易回避疾病，从而造成情感障碍[20]。

Peters等[21]通过TAS-20测量非裔美国人述情障碍时得出，其与人口中的社会经济和情绪变量相关，经济地位低的人群往往有较高的述情障碍。国内李艳玲等[22]做慢性阻塞性肺疾病患者述情障碍的调查发现，在慢性阻塞性肺疾病患者中，病程长、治疗花费大，经济负担造成患者心理的负担，所以患者表现出述情障碍受月收入影响。而笔者在银屑病患者的调查中发现患者月收入与述情障碍没有明显关系，而居住地却与述情障碍有关。农村患者TAS总分、因子Ⅰ和因子Ⅱ的得分高于城镇患者，这可能与城镇居民有机会接受更多的疾病知识，对疾病有更全面的认识有关。

述情障碍的个体常常睡眠欠佳，睡眠质量与述情障碍存在显著的相关性，睡眠质量越差，情绪表达和调节越容易出现异常，从而加重述情障碍[23]。本研究中食欲对述情障碍的影响却大于睡眠，食欲不如以前患者TAS总分高于差不多或更好患者7分左右。这可能是疾病造成银屑病患者食欲不佳，而食欲不佳可能造成患者情感的宣泄障碍。皮损的体表面积也与述情障碍有关，BSA10及以上患者的TAS总分平均高于BSA10以下患者4.56分。皮损面积过大，会影响患者的外在美观，尤其是在暴露部位。在现如今这个以相貌为重的社会，患者会觉得被人瞪视、议论，会带来心理上的压力，从而造成情感表达困难。瘙痒分与TAS总分呈正相关关系，瘙痒分每增加1分，TAS总分平均升高0.49分，这是因为皮肤瘙痒的不适感容易影响患者的情感表达及诉求。所以银屑病患者述情障碍受到了患者的文化程度、BSA、瘙痒程度以及食欲的影响。

表4 银屑病患者TAS总分及各因子分的多因素分析结果

述情障碍的患者存在较高的躯体化、人际敏感性、焦虑水平，其心身疾病的风险也会增加，所以在银屑病患者口服及外用药物治疗皮肤疾病的同时，医者们也应该评估患者的述情障碍情况，加强对患者情感和心理方面的问题的认识，指导医者们了解患者的健康状况、临床表现、行为和治疗反应[24]。当发现患者述情障碍情况严重时，进行有效的情感疏导，根据患者的病情及患者所关心的问题进行认真仔细的讲解，最大限度地给予患者安全感。同时与患者沟通时，注意合适的方式方法，尽量采用积极的语言鼓励患者及时倾诉内心的情感。对于严重患者可在应用抗抑郁或抗焦虑药物的时候采用教育性和集体性的心理治疗，松弛训练和一些行为治疗，从而改善患者的生活质量[25]。