高龄妊娠合并反复发作难以终止的阵发性室上性心动过速行零射线标测与消融四例∗

林开斌 黄冬 王延鹏 李京波

通常情况下，在经皮导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)的过程中，心电生理检查及导管消融需要依靠X 线透视进行导管的放置，所以此类操作对于孕妇这类特殊群体提出了巨大挑战，尤其是高龄妊娠的患者。目前，随着三维标测系统的广泛应用，实现完全零射线的“绿色”消融已成为可能。笔者报道本中心针对高龄孕妇反复发作无法终止的PSVT，通过三维标测系统指导零射线导管消融4例，探讨采用三维标测指导下对高龄妊娠合并PSVT 进行零射线射频消融治疗心动过速的可行性、安全性与临床前景。

4例患者，其中2例年龄大于35岁。2例患者孕前既往有心动过速发作1～2次，持续数秒，最长时间约1 min，之后自行恢复。4例患者在妊娠状态下心动过速发作次数增多，入院前1月内均曾发作心动过速3～5次不等，发作时口服维拉帕米心动过速有所改善。

一例为拟行剖宫产术前1天突发心悸、胸闷，发作时心率介于200～240次/分，血压一度降至70/50 mm Hg，给予维拉帕米或三磷酸腺苷(ATP)治疗后有所改善，但仍反复发作。其余3例为突发胸闷、心悸3 h至3 d，1例患者同时伴头晕、视物模糊而入院，维拉帕米、艾司洛尔、ATP治疗后难以终止转入我科治疗。4例患者一般情况见表1。4例患者入院心电图均提示PSVT(图1)。

表1 4例孕妇的基本资料、临床特点以及术后母儿结局

4例患者术前常规检查，在治疗全过程中给予吸氧，并进行连续的心电、血压、血氧饱和度等监测，术前和术后均进行多普勒胎心监测。手术过程：穿刺股静脉成功后放置6F鞘管。首先以体表心电图为参考电极，BARD 蓝把加硬消融导管进行建模标测，轻柔操作，使其顺利到达心腔。通过这根导管，在EnSite Nav X 三维标测系统的指导下构建髂静脉、下腔静脉、上腔静脉、右房、右室、三尖瓣环。通过借助三维影像的指导和心腔内电位图的特征，分别放置10极冠状静脉窦(BARD，美国)电极，和两根4 极标测电极(St.Jude，美国)。之后在三维背景图上，借助以往的电生理检查方法，最后诊断为房室结折返性心动过速(慢-快型)。见图2。

图1 入院时急诊PSVT 心电图

图2 患者心内电生理检查图

之后在三维标测系统指导下，成功交换SR0长鞘管，然后经长鞘管送入射频消融导管(BARD 蓝把加硬，美国)。见图3。借助EnSite示踪行慢径消融，最后行原相同刺激方案行电生理检查，心动过速不再诱发及房室结跳跃现象消失为消融终点(图4)。全程零射线，平均耗时50 min。

术后嘱咐穿刺侧肢体制动，同时行心电、血压及氧饱和度检查，并于次日复查产科超声。出院后我院门诊随访均无胸闷、心悸等症状发生。同时对孕产妇在围手术期及新生儿的情况进行追踪随访，结果见表1。

讨论因为X 线在导管消融操作的中的重要作用，孕妇等特殊人群出现严重的快速性心律失常药物治疗效果不佳一直是临床治疗中的难题，为此人们一直探索减少X 线在导管消融手术中的应用。既往学者发现伴随着X 线的暴露时间减少，甚至零X 线暴露，相关导管操作的并发症，包括过度贴靠所致的心包压塞、贴靠不良所致消融不成功易复发等发生率较高，为此零射线实现射频消融一直为此领域的一大瓶颈[1]。截至目前，EnSite与Carto等三维标测系统的问世为零射线射频消融的广泛开展提供了可能。术者根据其三维电场或磁场确定在心血管腔内电极导管的大概位置，结合腔内电图确定其精确位置，通过连续采集电极导管在心血管腔内的移动轨迹，构建血管、心脏三维几何结构，实时显示电极导管所处的位置及其运动，精确引导手术操作继而代替X 线的指引。与此同时，术者可以全程实时观察，必要时可以采取冻结、回放，观察分析瞬间的电极位移与局部电位及其关系;除此之外，该方法也实现了从任意视角观察导管的空间位置，并可同时数个视角观察，因而能更准确地标测确定消融靶点[2]。而在妊娠状态下，进行“绿色消融”同样也无需特殊操作处理。

图3 借助EnSite Nav X 系统在右前斜30°(RAO)和左前斜45°(LAO)实现零射线的电极放置

图4 EnSite Nav X 系统指导下的消融图像

女性在妊娠状态下血容量会增加30%～50%，而血容量的增加刺激心肌细胞，诱发心肌细胞早期去极化，不应期缩短，传导速度减慢，潜在折返环长度延长，增加了相关心律失常的发生概率[3]。对于高龄产妇而言，心脏储备功能明显下降，其耐受心动过速的能力降低。在妊娠基础上若伴发PSVT 影响孕妇生活质量的同时，更容易发生孕妇血流动力学不稳定的情况，引起子宫的血流量减少，胎儿相对缺氧，引起胎儿窘迫、死胎、胎儿生长受限、早产、低体重儿等一系列不良情况。因此，如不及时治疗，孕妇和胎儿都将面临生命危险。目前对于PSVT 发作的高龄孕妇群体，仍然首要采取药物的保守治疗。但糟糕的是，部分患者在药物治疗下PSVT 仍然反复发作。如遇到此类情况，需及时考虑“绿色消融”根治PSVT。

目前零射线射频消融技术在国内发展迅速，屈百鸣等[4]最早借助EnSite Nav X 系统进行PSVT 的零射线射频消融，而梁梅等[5]最近更是通过结合Cartosound系统实现了房颤的零射线射频消融。同时国内褚黎等[6]已证实少量放射线和零射线射频消融对于妊娠在合并快速性心律失常时不为一种安全、有效的治疗方法。

本中心本次行的是完全零射线电生理检查和导管消融，再次提供了新证据：对于妊娠合并PSVT 的患者在药物治疗无效，反复发作，血流动力学障碍的情况下，即使患者为高龄孕妇的情况下均可考虑完全零射线的导管消融，以此保障孕妇安全顺利度过妊娠期和分娩期。截至目前，大量证据表明该技术具有明显的技术优势与潜在的临床效益。