章富君 刘文通 向晋涛
从普通的心电图上诊断窦性逸搏或窦性早搏则十分困难,依靠长程动态心电图大数据描绘的Lorenz-RR 散电图的图形分布规律或特征则能很快、很明确地诊断窦性逸搏[1-2]。笔者遇一例插入性室性早搏(简称室早)引起窦性逸搏一例,现报道如下。
患者女性,32岁,因“玻璃体积血”住眼科治疗、手术前了解心脏节律情况,隧行24 h动态心电图检查。采用DMS公司生产的动态心电记录仪,记录24 h动态心电图并采用相应软件分析心电大数据及心电图。如图1 为计算机软件描绘的24 h时间(t-RR)散电图,其中在20∶50~06∶48 之间,散电图呈现明显的三层散电图线段或曲线分布(底层除外,底层平直),将其此段时间的t-RR 散点图转换为相应的Lorenz-R 散点图,如图2 所示。该患者既表现为插入性室早的散点图特征(①为插入性室早点集;②为插入性室早后点集;插入性室早前点集与一般性室早前点集重合),又有一般性室早(有代偿间歇)特征,但是此例散点图多出了一个点集(③所示),且长轴平行于45度线(窦性心率散点集长轴所在的位置),另外,散点集②的长轴平行于Y 轴(垂直于X 轴)。
图1 该患者的24 h t-RR 散点图
对图2中Lorenz-RR 散点图③所示的散点逆向有代表性的心电图片段见图3。③中特定点所对应的坐标为(R6R7,R7R8),因R6R7>R7R8,故位于45度线右下方(即加速区,前RR间期长,后RR间期短)。从心电图中可以看出插入性室早R波后ST段起始处有一逆向P-波,为室早激动经房室结逆传激动心房所致。因P4P6=1 249 ms>P3P4(890 ms);随后P6P7=1 101 ms>P7P8(906 ms);故认为P6与P7为窦性逸搏,图2中③所示的散点集为窦性逸搏散点集。
图2 为图1中方框部位(20∶50~06∶48)相应的Lorenz-RR 散电图
讨论文献报道,插入性室早因心室激动逆向经房室结隐匿传导,可使下一个窦性激动在房室结下传时变得缓慢,心电图则表现为PR 间期延长,使得室早后点的后点(前RR间期变短)的散点集从窦性心率的散点图中分离出来,分离出来的图形分布于45度线左上方[3]。本例患者插入性室早后PR间期正常,而室早前后的窦性PP间期显著长于室早前的窦性PP间期,相差359 ms(1 249~890),故认为室早后的 第1 个P 波(P6)为 窦 性 逸 搏,而 第2 个P 波(P7)因P6P7较长,为1 101 ms,明显大于P7P8间期(相差195 ms),故也认为P7为窦性逸搏。其形成的机制可能为:室早激动经房室结逆传激动心房,再至窦房结,使窦房结高位起搏点受抑制,次位起搏点发放冲动,因其频率稍慢,使得P波延迟发放,故夹有室早的窦性PP 间期变长,而又因次位窦房结的起搏点的频率相对固定,即VN 间期较稳定,于是便形成平行于Y 轴的散点集(②)。跟随插入性室早后点的后点,因窦房结高位起搏点还没来得及从抑制状态中恢复过来,故仍为次级起搏点起搏。由于③的散点虽为逸搏,但仍是窦性心律形成的,故③的频率变化的加速度应与窦性心律的加速度一致,使得③的长轴平行于45度线或平行窦性心率散点集的长度,即加速度均为1(k=1)。心电散点图能体现心律的整体特征[4],此例诊断为窦性逸搏,其逸搏系窦房结受到室早逆传影响所致。
图3 从图2中③处散点逆向出的片段心电图