SuperPATH入路双极股骨头置换治疗老年股骨颈骨折

夏良政，袁中山，朱东起

SuperPATH入路因创伤小、患者术后恢复快的优势近年逐渐应用于髋关节置换术。2015年4月～2017年4月，笔者采用SuperPATH入路双极股骨头置换治疗37例老年股骨颈骨折患者，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组37例，男12例，女25例，年龄67～91(80.90±4.83)岁。左髋13例，右髋24例。骨折Garden 分型:Ⅱ型8例，Ⅲ型16例，Ⅳ型13例。伤后至手术时间3～9 d。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者侧卧位。自股骨大转子顶点下约2 cm 处，沿股骨中轴线向近端延伸，做长约8 cm切口。钝性分离臀大肌，以小S拉钩或颈椎前路直角拉钩由后向前牵开臀中肌，由梨状肌与臀小肌间隙入内，显露并做T形切口切开关节囊。2把Hohmann拉钩插入股骨颈前、后侧，牵开关节囊及周围组织，显露骨折端及髋臼。直视下复位股骨颈骨折，斯氏针转子间窝处定位、判定股骨髓腔方向。采用股骨髓内钉开口器扩大开口。使用常规髋关节置换器械进行股骨侧准备:远端髓腔扩大，近端髓腔成型。因股骨颈尚未截除有阻挡，需用刮匙刮除股骨颈内侧松质骨。髓腔成型成功后，再行股骨颈截骨。此时Hohmann拉钩失去作用，改用小S拉钩或颈椎直角拉钩显露术野。3枚克氏针打入股骨头，旋转牵拉取出股骨头，测量直径，切除受损盂唇及股骨头圆韧带残端。插入髓腔锉，C臂机透视确认股骨距截骨量、股骨柄大小及是否有内、外翻。试颈长、安置生物型假体或水泥型假体。使用水泥型假体16例，生物型假体21例。使用水泥型假体时先注入骨水泥，再安置假体。成功后，脉冲冲洗，术野内注射氨甲环酸溶液50 ml以减少出血。3例因有渗血情况放置引流管24 h，34例无明显渗血未放置引流管。缝合修复关节囊、关闭切口。

1.3 术后处理无需丁字鞋、外展位等特殊限制体位。术后第2天开始鼓励患者助行器辅助下或扶拐下地活动，术后3、6个月摄X线片复查，以后每半年复查1次。

1.4 评价指标记录切口长度、手术时间、术中出血量。术后3、6个月采用VAS评分评价疼痛情况。术后3、6个月及末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

37例患者均顺利完成手术。切口长度7.0～8.5(7.77±0.44)cm，手术时间50～130(96.41±23.74)min，术中出血量50～300(112.70±64.41)ml。术后输血4例，切口脂肪液化1例。无切口感染、褥疮、深静脉血栓形成，无骨水泥不良反应。37例均获得随访，时间6～29(16.62±1.17)个月。VAS评分术后3个月为0～3 (0.97±0.83)分，术后6个月为0～2(0.54±0.51)分，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月及末次随访时髋关节Harris评分分别为 79～91 (86.41±3.25)、84～96(91.30±2.63)、90～96(94.14±1.85)分，术后6个月与术后3个月、末次随访与术后6个月髋关节Harris评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时无假体松动、失败、翻修病例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 SuperPATH入路优点① 不切断任何肌肉，保留了关节囊，术后患髋可以任意活动[1]，早期即可以做屈髋超过90°的深蹲，颠覆了传统入路的术后康复模式。② 切口小、创伤小、术中出血量少，不放置引流管，可减轻疼痛，减少并发症，术后第2～3天即可下地活动，可有效缩短住院时间，并减少治疗费用[2-6]。③ 本研究结果显示，VAS评分术后6个月与术后3个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后6个月与术后3个月、末次随访与术后6个月髋关节Harris评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时无假体松动、失败、翻修病例。提示SuperPATH入路双极股骨头置换治疗老年股骨颈骨折疗效良好。

图1 患者，女，88岁，右股骨颈骨折， SuperPATH入路行水泥型双极股骨头置换 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折，Garden Ⅲ型；B.术后X线片，显示双极股骨头假体安置匹配良好

3.2 手术技巧及注意事项虽然SuperPATH入路优点众多，但其术野狭小，给操作带来不便，存在学习曲线。笔者的手术技巧:① 患肢平放在健肢上，内旋20°，使股骨颈轴线与切口方向一致，充分利用空间，方便操作；② 直视下解剖复位股骨颈骨折，根据股骨颈轴线方向或股骨通髁线判断前倾角；③ 使用斯氏针、股骨近端髓内钉开口器代替SuperPATH专用定位器，结合股骨髓内钉技术，确定股骨髓腔的位置、方向并开口；④ 根据X线片上股骨颈骨折远端残端长度来估计截骨量，也可术中触摸小转子或股骨距来判断，摆锯与股骨干轴线呈45°角，即为所需截骨角，术中可透视确认，必要时可二次截骨；⑤ 髓腔锉近端(相当于股骨头中心点)和大转子顶点的连线与股骨干纵轴线的夹角同健侧一致，确定颈长。注意事项:① 尽量减少试颈次数，争取一步到位；② 复位时双动头顶面对向髋臼、滑进，避免其边缘卡住臼缘，造成复位困难；③ 脱位时需将头、柄整体脱出，避免头、颈分离；④ 脱位、复位时使用纱布条或甲状腺拉钩牵拉股骨颈辅助，如仍有困难，进一步松解关节囊。