前后路联合钢板固定技术在骨盆骨折中的应用

王伟良,刘 敏,吴丽芬,谢秉局,刘良乐

骨盆骨折多由高能量暴力损伤所致，往往合并休克或脏器损伤。由于不稳定骨盆骨折的前、后环结构均遭到破坏，非手术治疗效果欠佳，临床上多主张行手术治疗[1]。近年来，随着手术经验的积累、器械的更新及微创治疗理念的推广，越来越多的学者采用微创技术治疗不稳定骨盆骨折，如骨盆前侧皮下内固定架[2-3]、Stoppa入路[4]、闭合空心螺钉[5]等。2012年11月～2017年6月，我科采用前后路联合钢板固定技术治疗28例骨盆骨折患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组28例，男16例，女12例，年龄22～66岁。致伤原因:车祸伤18例，高处坠落伤10例。骨折Tile分型:B1型9例，B2型8例，B3型5例；C1型3例，C2型3例。伴骶骨骨折9例，按照Denis骨折分型:Ⅰ区5例，Ⅱ区3例，Ⅲ区1例。L5神经根损伤3例，骶丛神经损伤3例，该6例均为Frankel C级。合并伤:颅脑外伤2例，膀胱破裂1例，会阴部撕裂伤2例，失血性休克5例，上肢骨折2例(肱骨骨折1例，锁骨骨折1例)，下肢骨折2例(股骨骨折1例，跟骨骨折1例)。伤后至手术时间3～52 h。

1.2 术前准备首先纠正休克，处理危及生命的合并伤，1例患者行剖腹探查膀胱破裂修补术，2例患者优先治疗颅脑外伤。常规摄骨盆前后位、入口位、出口位X线片及行CT检查，评估骨盆环的稳定性及畸形状态。22例先行后路再行前路钢板固定，6例因病情原因先行前路钢板固定，待情况稳定再行后路跨骶骨的锁定加压钢板固定。

1.3 手术方法全身麻醉。

1.3.1先后路钢板固定 患者俯卧位。分别于双侧髂后上棘外侧顺髂嵴做5～8 cm弧形切口，显露背侧骶髂关节。必要时修复骶髂后韧带。有骶丛神经压迫症状者，可适当延长患侧切口，给予神经减压和骨折块复位。根据患者腰背部软组织情况，选用1～2块ø 4.5 mm或3.5 mm锁定加压钢板，钢板长度以双侧髂骨能够固定3枚以上螺钉为宜，预弯塑形钢板 (不必严格解剖塑形 )，钢板一端通过皮下隧道至对侧，置于双侧髂骨背侧，分别上锁定螺钉，每侧固定 2～3枚螺钉。见图1。

1.3.2先前路钢板固定 患者平卧位。做以髂前上棘为中心的斜切口和以耻骨联合为中心的横切口。应用骨膜剥离器于腹外斜肌膜浅层仔细地徒手创建皮下隧道，经隧道插入预弯后的重建锁定钢板，每侧分别予以螺钉固定。钢板滑经联合肌腱区，位于前侧，注意保护下方的血管结构和走行于腹股沟韧带下方的股外侧皮神经以及覆于腰肌的股神经。见图2。

1.4术后处理每12 h静脉滴注1次头孢呋辛(1.5 g)预防感染。鼓励患者多翻身、拍背，并注意加强钉道护理。为避免切口受压，背部可用橡皮圈垫空，同时避免背部褥疮感染。视全身及肢体损伤情况，一般4～8周开始部分负重训练。半年后可完全负重。

2 结果

手术时间40～78 min，术中出血量200～800 ml。术后第3天复查X线片及CT显示骨折复位情况良好。28例患者均获得随访，时间6～72个月。无骨折复位丢失、残余不稳、切口感染、神经血管损伤等并发症发生。末次随访时按Majeed评分标准评价疗效:优11例，良14例，可3例。3例L5神经根损伤患者下肢活动、感觉恢复正常，恢复至 Frankel E级；1例骶丛神经损伤患者残留大腿后侧皮肤感觉麻木，恢复至Frankel D级，另2例骶丛神经损伤患者恢复至 Frankel E级。

图1 先后路钢板固定 A.双侧髂后上棘外侧顺髂嵴做5～8 cm弧形切口；B.建立皮下隧道，塑形钢板固定在双侧髂骨背侧，螺钉固定；C.两侧切口缝合外观

图2 先前路钢板固定 A.做以髂前上棘为中心的斜切口和以耻骨联合为中心的横切口；B.术中注意保护精索；C～F.术中骨折复位，腹外斜肌膜浅层创建皮下隧道，经隧道插入预弯后的重建锁定钢板；G、H.两侧切口缝合外观

3 讨论

3.1 前路外固定架治疗骨盆骨折的优、缺点前路外固定架固定具有早期稳定骨折、治疗休克、控制血流动力学不稳、防止多器官功能衰竭等优势，被认为是处理开放骨盆骨折、伴有严重泌尿系统损伤、合并其他脏器损伤等的有效措施[6]。骨盆外固定架操作方便，可在急诊室进行，在创伤早期可有效减小骨盆容积以减少出血，但具有针道易感染、支架易松动以及易与皮肤撞击等缺点。外固定架作为终极治疗手段常常是一种无奈的选择[7]。Vigdorchik et al[8]认为，前方钉棒系统皮下骨盆固定器的抗侧移刚度及抗旋转刚度均明显优于骨盆外固定架。

3.2 前路钢板固定技术在骨盆骨折治疗中的应用Cole et al[2]应用前侧皮下内固定架治疗骨盆前环骨折,相较于前路外固定架固定组，前侧皮下内固定架组患者的伤口并发症发生率、手术部位持续疼痛评分以及相关病死率更低；在骨折维持复位方面，术后早期或末次随访时，两组间未见显著差异。

3.3 后路钢板固定技术在骨盆骨折治疗中的应用生物力学研究表明[9]，前环结构对骨盆整体稳定性的作用占40%，后环占60%，对于伴有后环损伤的患者单纯行前环固定并不能维持长期的力学稳定。既往骨盆后环的内固定有骶骨棒、前路骶髂钢板、后路锁定钢板、经皮或开放骶髂螺钉等技术[7]。其中后路锁定钢板主要用于单侧骨盆后方不稳定或双侧损伤中已有一侧固定到骶骨体的患者。

3.4 前后路联合钢板固定技术的优、缺点不稳定骨盆骨折往往伴有骶髂关节前后韧带复合体结构的损伤，单纯的前路外固定不能很好地恢复骨盆后环的稳定性，治疗的失误将导致骨盆后方严重疼痛和不稳。本组28例骨盆骨折均采用前后路联合钢板固定技术进行治疗，骨折复位和固定效果满意。本术式优点:① 前路钢板固定技术避免了原先外固定架的相关并发症，直视下进行复位，使得骨盆前路骨折的复位更加简单，且固定更加牢靠。② 根据骨盆环损伤类型和临床需要，前路钢板固定既作为抢救、复苏期的临时固定装置，也可联合后路钢板固定；而后路的锁定加压钢板因其独特的螺钉锁定及角钢板设计原理，使钢板螺钉形成一体，能够牢固固定骨折而不产生压缩作用，从而避免了固定时过度加压引起的神经损伤。③ 螺钉固定时可仅穿透一侧皮质，避免穿透对侧皮质引起神经、血管及内脏损伤。④ 对于合并背侧大块骶骨骨折移位或神经损伤的患者，可以适当延长切口，进行骨折复位或神经减压。缺点:① 锁定加压钢板价格相对较高；② 对于消瘦的患者，后路的锁定加压钢板可能引起软组织激惹，导致切口不愈合，甚至诱发褥疮。

综上所述，前后路联合钢板固定技术创伤小，显露好，手术时间短，并发症少，是治疗骨盆骨折的一种比较理想的手术方法。