吲哚菁绿示踪剂引导的D2淋巴结清扫在胃癌手术中的应用

蔡小鹏，张春晓，王舒艺，熊斌

(武汉大学中南医院胃肠外科，湖北 武汉 430071)

腹腔镜胃癌根治术已成为局部进展期胃癌的标准手术方式之一，其拥有传统开腹手术相似的安全性和有效性，且在术后加速康复方面有更显著的优势[1]。吲哚菁绿 (indocyanine green, ICG)近红外荧光成像作为一种新的手术导航技术也逐渐应用到了腹腔镜手术当中。目前，ICG在腹腔镜手术中的应用主要是以下三个方面：①对于早期或病灶较小的肿瘤的定位；②显示区域淋巴结的位置；③显示吻合口的血运情况，减少吻合口漏的发生概率[2]。与其他染料相比，ICG近红外成像的组织穿透性更好，在可见光下更能准确识别脂肪组织中的淋巴结[3-4]，因此ICG荧光成像引导下的肿瘤微创治疗已成为新的探索方向[5]。

我科从2018年开始引入ICG荧光导航系统，目前已在胃癌和结直肠癌的腹腔镜手术中广泛开展。在荧光剂的注射方式、剂量的选择、术中的使用技巧等方面已经总结了很多经验。本研究旨在评估腹腔镜下ICG引导胃癌根治术中D2淋巴结清扫的效果及围手术期安全性，为ICG成像在胃癌根治性切除中的应用提供参考。

资料与方法

一、临床资料

选取在2018年12月至2020年1月间武汉大学中南医院胃肠外科的44例行腹腔镜胃癌根治术的病人进行了回顾性研究。其中，20例病人纳入ICG组，行ICG荧光导航腹腔镜胃癌根治术+D2淋巴结清扫术；24例病人纳入非ICG组，行常规腹腔镜胃癌根治术+D2淋巴结清扫术。44例中，男性30例，女性14例；年龄31～70岁，平均55.7岁。其中行全胃切除者13例，远端胃大部切除31例。病理诊断为高分化腺癌2例，高-中分化1例，中分化腺癌10例，中-低分化腺癌6例，低分化腺癌18例，印戒细胞癌6例，黏液腺癌1例。术后病理TNM分期(pathologic TNM, pTNM)中Ⅰ期病人19例，Ⅱ期病人12例，Ⅲ期病人11例，Ⅳ期病人2例(均为网膜转移)。病例纳入标准：①术前胃镜活检诊断为原发性胃腺癌，或黏液腺癌，或印戒细胞癌；②术前肿瘤临床分期(clinical TNM, cTNM)为cT1～cT4a、N0/+、M0的病人；③术前影像学检查未发现远处转移，术中腹腔镜探查未发现腹膜种植转移；④病人入院时美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分为0～1分，术前美国麻醉医师协会(ASA)评分为0～1分。排除标准：①孕妇或哺乳期病人；②严重心理疾病病人；③既往有过上腹部手术史的病人；④做过新辅助放化疗的病人。

二、方法

1.荧光染色方法 ICG组病人在手术前一天在无痛胃镜下行ICG注射，采用的注射方式是，肿瘤四周各选取一个点，每个点注射浓度为1.25 mg/ml的ICG 0.5 ml，首先注射少量生理盐水分离黏膜层，然后注入0.5 ml稀释后的ICG溶液，可见注射区域黏膜明显隆起，表示注射成功。并在四点位置分别予以钛夹钳夹(图1A)，同时可以用来进一步辅助定位肿瘤边界。

2.手术及淋巴结检取方式 所有的手术均由同一位主刀医生完成，腹腔镜设备采用Stryker荧光腔镜系统，ICG组手术中打开荧光模式观察并定位区域淋巴结(图1B)，并根据显示结果进行D2淋巴结清扫(图1C)。非ICG组则采用该系统的普通模式进行常规D2淋巴结清扫。根据肿瘤的位置决定行远端胃大部切除术或者全胃切除术，行远端胃大部切除术的病人同时行胃空肠Billroth Ⅱ式吻合，行全胃切除的病人同时行食管空肠Roux-en-Y吻合。对于胃底和胃体上部的肿瘤行第10组淋巴结清扫。对于胃窦部肿瘤，如果在荧光模式下发现有第14v组淋巴结显影，会同时行该处淋巴结清扫。术后由同一个助手对手术标本进行解剖，分离出各站淋巴结并分开包装送检。病理科的医师会利用固定后的标本再次筛出胃周淋巴结，并与临床医生商议后决定其对应的组别。

3.观察指标 术中荧光效果，术中出血量，手术时间，术后住院时间，清扫淋巴结总数目，阳性淋巴结数目，pTNM分期，肿瘤细胞分化程度，有无神经或脉管侵犯，D2清扫范围内各组淋巴结数目等。

三、统计学分析

本研究数据应用SPSS软件(22.0版)，采用t检验或χ2检验分析两组病人之间的各个指标差异，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

共纳入病人44例，分别为ICG组20例和非ICG组24例，年龄分别为(52.9±10.9)岁和(57.7±8.0)岁，两者统计比较差异无统计学意义(P=0.09)。通过对比，这些病人在性别、手术切除范围、肿瘤的侵犯深度、美国癌症联合会(AJCC)分期等方面的差异均无统计学意义(表1)。说明两组病人的基线情况基本一致，具有可比性。

表1 两组病例的临床及病理资料特征(例)

注：a.非ICG组中有2例病人术后病检在小网膜上发现癌结节，被纳入Ⅳ期

通过进一步分析对比两组的淋巴清扫情况(表2)，我们发现，两组差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组病人术后检出的淋巴结总数ICG组为(32.8±11.2)枚，非ICG组为(30.4±9.9)枚，两者差异无统计学意义(P=0.45)。

由于胃癌的标准手术方式要求进行D2淋巴结清扫，我们对各组淋巴结清扫数目进行了进一步分析，结果依然未能发现两组在第1～12组淋巴结的清扫数目之间的差异有统计学意义(表3)。

表2 两组病例的淋巴结清扫数目对比(枚)

表3 D2范围内各组淋巴结清扫数对比(枚)

对比两组的手术时间，ICG组为(126.4±23.6) min ，非ICG组为(118.2±30.4 ) min, 两组比较差异无统计学意义(P=0.25)；术中出血量ICG组为(46.4±12.6) ml，非ICG组为(36.6±21.5) ml, 两组比较差异无统计学意义(P=0.33)；术后恢复时间ICG组为(8.6±2.6) d，非ICG组为(7.8±1.1) d，两组比较差异无统计学意义(P=0.18)。说明ICG的注射并未增加围手术期的相关风险，也未影响病人的术后恢复过程。并且两组病人均未出现如吻合口瘘、肠梗阻等严重并发症。仅在ICG组中有1例行远端胃大部切除的病人术后出现胃瘫，术后住院19 d，经治疗恢复正常后出院。

讨 论

本研究显示，虽然从清扫的总淋巴结数目上，以及表2和表3的多数项目中，ICG组的淋巴结清扫数目都要多于非ICG组，但经过分析的结果显示，使用ICG显像后的淋巴结清扫效果与未使用ICG显像的淋巴结清扫效果之间差异无统计学意义。该结果与黄昌明的RCT研究结果不同[6]，我们分析造成该结果的原因可能是因为本研究的纳入样本较少，组间的差距还未体现出来。根据实际的体验效果，我们团队的医生均认为在ICG导航的帮助下，可以更好地判断淋巴结的位置和尽可能精确地完成标准的D2淋巴结清扫术。

在另外一些研究中，Kim等[7]提出，在腹腔镜手术中应用ICG可以提高淋巴结的检出率。Kwon等[8]也报道了ICG引导下的淋巴结清扫术与常规手术的术后并发症发生率相似，并且ICG引导下的淋巴结清扫术比常规手术更有效。但是，Lan等[9]报道，与非ICG组相比，ICG组被检出淋巴结的数量并没有明显差异。这与我们的研究结果较为一致。当然，各组研究中使用的ICG浓度及注射方式可能也会产生一些影响。

另外，本研究显示围手术期的出血量、手术时长和术后恢复出院时间等指标在两组间均未发现明显差异。由此可证明ICG药物本身对病人而言是安全的。但与非ICG组的病人相比，ICG组的病人会在手术前一天增加做一次无痛胃镜来进行ICG示踪剂的注射，这或许会导致病人的不适与住院费用的增加。但对于早期病灶较小的病人而言，这一步骤是绝对必要的。同时，我们也建议，胃镜下的ICG注射最好是由有经验的内镜医师进行，否则将会极大影响术中荧光模式的观感质量，主要表现为局部浓度或剂量过多造成肿瘤在荧光模式下定位不清晰、ICG注射后溢出浆膜外导致术野污染，以至于完全不能在荧光模式下完成手术。

同时，通过本研究我们发现，ICG荧光显像并不能直接指示转移性淋巴结。这与以往的研究相似[10-12]。这种不活泼可能是由于癌细胞阻塞淋巴管或大量的淋巴结癌性浸润所致。在这种情况下，给药示踪剂不能在阳性淋巴结内积聚。我们相信，随着ICG成像技术在临床实践中的不断应用和技术的不断创新，这项技术的准确性将会不断提高。

总之，ICG荧光导航系统在腹腔镜胃癌根治术中有较好的淋巴结显示作用，有利于手术医师进行系统的淋巴结清扫，同时ICG在腹腔镜手术中的使用也是安全的。