吲哚菁绿分子荧光成像技术在腹腔镜肝切除中的应用

2020-07-01 09:05邹雄峰石宁阮诗烨林叶金浩生吴忠仕简志祥
腹部外科 2020年3期
关键词:荧光肝癌分子

邹雄峰,石宁,阮诗烨,林叶,金浩生,吴忠仕,简志祥,

(1.南方医科大学第二临床医学院,广东 广州510080;2.广东省医学科学院 广东省人民医院普外科,广东 广州 510080 )

腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)是肝细胞肝癌手术治疗领域的重要进展。自从1991年Reich等[1]最早报道了第一例腹腔镜肝切除手术以来,这项技术在外科领域得到了广泛的应用。然而,目前LLR仍存在其固有的缺陷:首先由于腔镜视野方向相对固化、缺乏总体的视觉把握和缺乏触觉反馈、特殊部位的病灶难于暴露、器械操作不便等问题始终存在;再者,随着精准肝切除理念[2]日益受到重视,腹腔镜下缺乏实时的肝段标识手段的问题逐步凸显。上述问题一定程度上制约了LLR的发展。虽然术中超声有助于术中肿瘤的检测,但不能实时监测切除边缘。因此,有必要探索新的术中检测技术,提高根治性切除率,减少肝癌复发,改善病人术后远期生存率。

近年来国内外断续有报道利用术中荧光成像技术进行肝切除术的病例,其中包括肝癌、转移性病灶以及肝内良性病灶等。吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)分子荧光成像技术在肝胆胰外科中的应用,也从最初的肝功能评估、血管造影、胆漏检测等逐步发展到肝肿瘤识别、肝段染色引导解剖性肝切除、肝移植手术中吻合的评估等,并取得了显著的进展,实现了可视化肝切除。但是,目前关于ICG荧光成像技术在肝脏手术中应用的大宗数据的病例研究仍相对较少。早期的研究主要集中在切除边缘的检测及其在解剖性肝切除术中的应用价值,而且ICG分子荧光成像技术是否安全、应用该技术切除肝肿瘤的疗效等方面尚不明确。为此,我们研究了ICG荧光引导腹腔镜肝切除术(fluorescence guided laparoscopic liver resection, FLLR)在肝癌治疗中的安全性和有效性,同时评估其对病人远期生存的影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年8月至2019年9月广东省人民医院298例腹腔镜手术治疗肝细胞癌病人的资料。纳入标准:①LLR治疗的病人;②术后病理证实肝细胞癌;③术前评估证实无肝外转移等。排除标准:①年龄>80岁或<18岁;②有其他恶性肿瘤病史;③术后病理为胆管细胞癌、混合细胞性肝癌、继发性肝癌或其他良性肿瘤;④伴有严重的基础病者;⑤肾功能较差或肾小球滤过率<55 ml/min、甲状腺功能亢进、对碘剂或ICG过敏、怀孕或哺乳期等。已获取所有病人知情同意。

二、方法

1.FLLR组 术中采用Storz分子荧光影像手术导航系统或OptoMedic分子荧光影像手术导航系统。进行单纯病灶切除的病例,需进行术前染色,我们制定了3种ICG术前染色方案:分别是在术前1 d按0.1 mg/kg剂量注射ICG、术前1 d按0.25 mg/kg剂量注射ICG、术前3 d按0.25 mg/kg剂量注射ICG,术中根据荧光信号对肝脏病灶进行定位;对于位置较深的病灶,在腹腔镜B超帮助下行初步定位,离断部分肝实质后,再使用ICG分子荧光成像技术进一步确定肿瘤的位置;并沿着病灶荧光界线边缘实时引导肝脏病灶切除。解剖性肝切除中,如采用正染法,术中经皮超声或腹腔镜超声下明确目标肝蒂门静脉引导穿刺;或者术中经鞘内或鞘外解剖找到目标肝蒂的门静脉后,腹腔镜直视下穿刺注入0.25 mg的ICG,染色目标肝段,而目标外的肝段无荧光染色,形成荧光边界,循此边界实时引导行肝实质离断。如采用反染法,术中经鞘内或鞘外找到目标肝蒂,阻断后经外周静脉缓慢注入ICG 2.5 mg,目标肝段以外的肝脏因ICG蓄积而呈荧光染色,而目标肝段阻断后无ICG流入,无荧光染色,从而形成荧光边界,术中循此荧光分界线引导肝实质离断。

2.LLR组 术中采用Storz腹腔镜系统。进行单纯病灶切除的病例,术中结合术前影像资料,并根据术中B超的指示,在超过肿瘤边界1.5~2 cm划定肿瘤预切线,然后沿预切线行肝切除术,断面管道逐一离断,完整切除肿瘤。解剖性肝切除中,采用传统的根据阻断预切肝段的入肝血流显示的缺血线引导肝切除。

三、观察指标

统计手术时间、术中出血量、输血量及术后并发症情况、病理结果。所有病人术后均获得随访,并在每次就诊时检测肝功能和甲胎蛋白(AFP)。术后1个月行上腹部CT检查,每3~6个月进行一次影像学检查,交替进行上腹部CT和B超检查,对于小肝癌(<2.0 cm)或肝内难以明确的病变,需要进行上腹部MRI检查。记录无病生存期(disease-free survival, DFS)和总生存期(overall survival, OS)。DFS是指从腹腔镜肝切除到肿瘤复发的时间间隔。OS是指从腹腔镜肝切除即日起至因任何原因死亡的时间间隔。随访截止日期为2019 年9月30日。术后并发症定义(观察时间均为术后30 d内)如下:

1.伤口感染 有以下任意情况者:①表浅切口有红、肿、热、痛,或有脓性分泌物;②临床医生诊断的表浅切口感染;③病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。

2.胆漏 胆汁样引流,引流液总胆红素大于血清值上限的3倍。

3.术后肝衰竭 非胆道阻塞或胆漏所致的术后第5 天或第5 天以后总胆红素和国际标准化比率(INR)的值大于术前的值,伴或不伴有腹水、凝血功能障碍、肝性脑病等。

4.肺部并发症 有以下任意情况者:①持续发热或白细胞升高,同时伴有术后胸片或胸部CT阳性发现(肺实变,肺炎,肺不张,伴或不伴胸腔积液),使用抗生素后体温下降;②痰培养阳性,伴持续发热或白细胞升高,使用抗生素后体温下降;③胸腔积液影响病人呼吸,需要胸腔穿刺引流。

5.菌血症/毒血症 血培养阳性,伴发热,抗生素治疗后体温下降。

6.术后出血 轻中度出血:①少到中量出血(从腹腔引流管或者胃管引出,或者超声检查显示,血红蛋白下降<30 g/L);②临床症状轻微,液体复苏或输血后症状好转(输血治疗一般为术后24 h输血量2~3单位,或者整个住院期间输血1~3单位);③不需要二次手术和介入血管栓塞。重度出血:①大量出血(血红蛋白下降≥30 g/L);②临床表现明显(心动过速,低血压,少尿,低容量性休克),需要输血>3单位红细胞;③需要侵入性治疗(介入血管栓塞,二次手术止血)。

四、统计学方法

结 果

本研究共纳入了298例病人,LLR组229例,FLLR组69例。FLLR组病人均可在ICG引导下行腹腔镜肝切除,即所有的染色效果均为A级和B级[3],术中典型图片如图1。配对后共有130例病人纳入研究,两组病人各为65例,匹配前后的倾向评分分布图如图2所示。

一、倾向评分匹配(PSM)前后两组病人临床资料对比

PSM前,与LLR组相比,FLLR组病人的年龄较大(P=0.001),BMI指标较小(P=0.033)。而性别、肝炎病史、肝硬化、Child-Pugh肝功能评分、BCLC分期、AFP、肿瘤大小、肿瘤数目、解剖性肝切除例数、病理分期及脉管侵犯等方面差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。PSM后,各项指标间的差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

二、PSM前后两组术中情况及术后并发症对比

PSM前,FLLR组中的手术时间短于LLR组,差异有统计学意义(P=0.009)。术中出血量、术中输血量及输血例数两组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。在FLLR组中,有9例(13.0%)病人出现并发症,包括伤口感染3例、肺部并发症3例(胸腔积液2例、肺部感染1例)和菌血症/毒血症3例;而LLR组中有27例(11.8%)术后伴有并发症,包括伤口感染9例,胆漏2例,肝衰竭1例,肺部并发症8例(胸腔积液3例、肺部感染5例),菌血症/毒血症6例和心衰1例。两组间出现并发症的概率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。同时两组间手术相关死亡率均为0。

PSM后,FLLR组的手术时间仍短于与LLR组,两组间差异有统计学意义(P<0.05);术中出血量及术中输血量的差异均无统计学意义(均P>0.05)。在FLLR组中,有7例(10.8%)病人出现并发症;而LLR组中有9例(13.8%)术后伴有并发症,但两组间出现并发症的概率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。同时两组间手术相关死亡率均为0。

三、PSM前后两组病人预后对比

LLR组229例病人,随访时间为(17.0±2.6)个月;FLLR组69例病人,随访时间为(13.0±3.6)个月。PSM前,FLLR组与LLR组的DFS、OS之间的差异均无统计学意义(分别为P=0.065和P=0.648)。PSM后,FLLR组与LLR组的DFS、OS之间的差异均无统计学意义(分别为P=0.106和P=0.545)。见图3。

表1 倾向评分匹配(PSM)前后荧光引导腹腔镜肝切除术(FLLR)组与腹腔镜肝切除术(LLR)组病人的临床资料比较

注:表中没标注的各项目单位均为“[例(%)]”;a.采用Child-Pugh肝功能评分;BCLC.巴塞罗那临床肝癌分期

表2 倾向评分匹配前后荧光引导腹腔镜肝切除术(FLLR)组与腹腔镜肝切除术(LLR)组病人术中情况及术后并发症对比

讨 论

目前虽有不少文献[4-7]报道了ICG荧光成像技术在引导腹腔镜肝切除手术中的优势,但是鲜有比较ICG FLLR 在治疗肝癌中的安全性和有效性问题,尤其是对于肝癌病人的远期预后的影响。

ICG分子荧光成像技术在LLR中可以定位肿瘤、实时引导手术切除,避免了术中对肝组织的“盲”切,有利于术者在视觉上准确地切除肿瘤,同时在腹腔镜解剖性肝切除中对肝段或肝叶甚至半肝等肝切除断面的精确界定,有利于术者在断肝时更加高效且精准。本研究中,无论匹配前还是匹配后,FLLR组的平均手术时间均少于LLR组,两组间的差异有统计学意义(P<0.05)。

最近一篇纳入了约600例行ICG荧光成像技术导航肝切除病人的Meta分析[8]中指出,ICG分子荧光成像技术应用于肝癌手术切除中,使肝癌切除可视化、精准化,可有效降低输血率。本研究结果显示FLLR组和LLR组中的术中出血量(P>0.05)及术中输血量(P>0.05)之间的差异均无统计学意义,这可能与样本量偏小有关。另外,FLLR与LLR两组间术后并发症间的差异也无统计学意义(匹配前:P=0.779,匹配后:P=0.593),但是仍有不少文献报道了ICG荧光成像技术可以降低术后并发症发生[9-10]。目前普遍认可的是ICG荧光成像技术可以降低术后胆漏的发生。术中进行荧光检查,如发现胆管存在荧光渗漏,往往提示胆漏的存在,术中及时处理可以大大减少术后胆漏的发生[11-12]。

关于ICG分子荧光成像技术导航腹腔镜肝切除对于肝癌病人的远期预后,本研究结果提示倾向性评分匹配前,FLLR组与LLR组相比,ICG分子荧光成像技术应用于腹腔镜肝癌手术具有潜在的可能延长肝癌病人DFS的趋势(P=0.065,0.05≤P≤0.10)。然而,匹配后FLLR组和LLR组的DFS及OS差异均无统计学意义(P>0.05)。这也可能是由于匹配后病人数量减少造成的,所以仍需要大数据的进一步证实。但是,我们仍有理由相信在肝癌病人中应用ICG分子荧光成像技术引导腹腔镜肝切除术是可能优于单纯腹腔镜肝切除的。

首先,ICG分子荧光成像技术在腹腔镜肝癌切除中有很高的敏感度,可有效地检测肝脏的微小病变,甚至2 mm左右的病变[13]。而肝癌的早期发现和早期治疗对预后尤为关键。ICG荧光穿透深度约为5~10 mm,所以ICG分子荧光成像技术对深部病灶的定位仍存在缺陷。如将不善于检测深处病灶的ICG分子荧光成像技术与难于用于实时导航的术中超声联合应用,两者可以相辅相成,达到联合效应,其检测灵敏度甚至高达100%,这在肝胆外科的微创手术中具有广阔的应用前景。

理论上,肿瘤周围的正常肝组织因被肿瘤压迫ICG代谢异常也产生荧光,如果在切除区域周围看到荧光,并不表明存在肿瘤成分,也可能是被压迫的正常肝组织。本中心前期的研究[14]也证实了荧光的边界不代表肿瘤边界,反而比肿瘤边界更宽。只要术中能确保荧光被完全切除,就能获得安全的切缘。因此,ICG分子荧光成像技术在最大限度地保留正常肝组织的同时保证肿瘤的R0切除。另一方面,利用ICG的穿透特点,还可在术中用其对肝断面进行有无肿瘤残留的检测,进一步提高R0切除率,减少残余肿瘤及术后复发。

据相关文献报道[15],手术次数、手术时间、出血量、输血量及例数等方面的增加,会导致手术创伤的加重,进而使免疫功能受损,并促进炎症反应,是有利于肿瘤的复发和扩散的。不少研究[9-10]及本研究结果均表明了ICG分子荧光成像技术应用于腹腔镜肝切除手术不但不会增加手术时间、术中出血,反而在一定程度上缩短手术时间,减少输血率及术后并发症等,是更安全有效的微创操作。

当然本研究也存在一定的局限性。首先,这一项回顾性研究,未能排除一些潜在的混杂因素及偏倚等。其次,本研究随访时间相对较短,FLLR组的中位随访时间只有13个月,LLR组的中位随访时间只有16个月。后期我们将延长随访时间,探究ICG分子荧光成像技术下的LLR对肝癌病人更远期预后的影响。第三,这是一项单中心研究,操作人员的知识和经验也不尽相同,同时缺乏大样本库的支持。因此,我们的研究结论可能与其他机构的研究结果不一致,但最终的结论仍需后期进一步研究。

综上所述,相对于单纯腹腔镜肝切除,应用ICG分子荧光成像分子导航技术在腹腔镜肝切除中是同样安全的,尤其在缩短手术时间方面有较大优势;同时对肿瘤的远期疗效方面也有不亚于单纯腹腔镜肝切除术。ICG分子荧光成像技术导航腹腔镜肝癌切除,可以侦测微小肝癌、还可用于解剖性肝切除中肝段或肝叶的界定、术中实时引导肝癌的切除等,实现了肝癌的“根治性、解剖性、功能性”切除,也将引领精准化肝切除进入新时期。

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