腹腔镜胆总管探查T管引流术治疗急性重症胆管炎

李卫清，邓天工，孔繁华

(1.中航工业西安医院肝胆外科，陕西 西安 710077；2.西咸新区沣东新城泰和医院,陕西 西安 710116)

急性重症胆管炎(acute cholangititis of severe type,ACST)是胆道外科的常见急腹症，好发于老年人，特点是起病急、发展快、病情凶险和死亡率高。在ACST的治疗上传统方法是开腹进行胆总管探查T管引流术。而随着腹腔镜技术的发展和成熟，腹腔镜胆总管探查T管引流术(laparoscopic common bile duct exploration with T tube drainge,LCTD)已成为胆总管结石的首选治疗方式，在此基础上我们尝试用LCTD治疗ACST，效果良好。现回顾我院肝胆外科使用腹腔镜联合胆道镜治疗ACST病人27例，分析报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选用中华医学会1983年版ACST诊断标准[1]和华西医科大学的ACST病情分级标准[2]，凡符合ACST诊断标准并符合病情分级中Ⅰ级(单纯ACST)和休克已纠正的部分Ⅱ级(感染性休克)病人为入选标准。收集2009年1月至2017年10月中航工业西安医院肝胆外科采用LCTD治疗的ACST病人临床资料。其中，男性9例，女性18例，男女之比为1∶2；年龄 (67.67±8.37)岁(58～79岁)。60岁以上者占70.4%(19/27),70岁以上者占25.9%(7/27)。

本组27例病人均有寒战、发热及程度不等的上腹部疼痛，典型胆绞痛23例，皮肤巩膜黄染20例，体温>39 ℃者26例，<36 ℃者1例，WBC>20×109/L者24例，有典型Charcot′s三联征者20例。有短期低血压状况者4例，精神状态改变4例。术前26例经B超、1例经腹部CT确诊胆总管扩张和结石。术前超声测定胆总管内径为(1.44±0.35) cm，范围为0.9～2.1 cm，其中<1.0 cm者1例，1.0～1.5 cm者有12例，>1.5 cm者有14例。超声提示单枚结石9例，多枚结石17例，腹部CT提示单枚结石1例。27例ACST病人中术前合并急性结石性胆囊炎25例，萎缩性结石性胆囊炎1例，LCTD术后5个月胆总管结石复发再次发生ACST 1例。其他合并症有原发性高血压6例，脑梗死后遗症4例，2型糖尿病2例。

从入院到手术时间为(16±12) h(4～48 h)。27例ACST病人均急诊入院，术前常规检查心肺肾功能、电解质和凝血功能等均正常，肝功能有不同程度损害，总胆红素最高达181 μmol/L，丙氨酸转氨酶最高达696 U/L。腹腔镜治疗的27例ACST病人占同期所有LCTD的20.8%(27/130)。

二、手术方法

27例病人中有26例行腹腔镜胆囊切除术(laparooscopic cholecystectomy,LC)加LCTD，1例胆道二次手术病人因胆囊已切除仅行LCTD。手术取四孔法，气腹压力设置14 mmHg。在胆囊管汇入肝总管处下方切开胆总管，切开长度0.8～1.2 cm。27例术中均见胆总管高压，管内存有灰白色脓液或有脓性胆汁，胆道镜下见胆管黏膜充血糜烂，附有脓苔。术中放出脓性胆汁后用生理盐水低压冲洗胆道，使用胆道镜探查和取净管内结石，放置T管，最后顺行切除胆囊。肝下常规放置引流管，T管经锁骨中线肋缘下戳孔引出体外。术中病人生命体征平稳。

结 果

一、一般情况

27例ACST病人均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间为(96.75±10.64) min，范围为90～120 min。术中出血量为(37.33±7.77) ml，范围为30～52 ml。

术后无腹腔残余感染，穿刺孔均一期愈合。术后24 h内体温全部恢复正常，术后10～12 d经T管做低压胆道造影，造影正常者可带管出院，术后4～6周拔除T管,平均带管时间为31 d。27例病人术后胆道造影均无残余结石表现。病人住院时间为(18.17±9.35) d，范围为12～46 d。

二、术后并发症

术后早期发生胆漏和肺梗死各1例。胆漏病人术后每日经腹腔引流管胆汁引流量50～70 ml，经观察2周以上胆汁无明显减少，选择经腹腔引流管和T管做胆道造影检查，发现胆漏原因是腹腔引流管压迫胆总管所致，后经退出腹腔引流管2.0 cm后胆漏停止。1例病人术后持续低氧血症，经CT增强扫描提示肺动脉栓塞和肺梗死，经保守治疗痊愈。1例病人术后5个月胆总管结石复发再次发生ACST,并经二次LCTD而治愈。

三、术后随访

本组27例病人除1例术后5个月胆总管结石复发并再次发生ACST外，其他病人术后随访(7.5±2.3)个月(6～14个月)，无发热、腹痛、黄疸等不适发生。再次发生ACST者二次行LCTD治愈，结石复发原因考虑为首次LCTD术中结石残留，而术后胆道造影未能发现所致。

讨 论

ACST是肝内或肝外胆道完全或不完全性梗阻的基础上发生的胆道化脓性感染和胆道高压进而合并全身炎症反应的一种急危病症。胆道梗阻以结石最为常见，达88.9%[3]。预后与年龄、有无合并症、原有基础疾病的严重程度、治疗方式的选择和手术干预早晚等有密切关系。ACST的死亡率高达31%[4]；合并休克比率达51%，其死亡率达40.5%[5]。老年ACST病人的愈后更差，年龄增长被认为是增加ACST发病率和死亡率的独立因素[6]。Yeom等[7]指出胆道嵌顿性结石、长期吸烟、年龄>70岁和胆囊结石是导致ACST发生发展的独立危险因素。老年ACST病人合并休克的比率可高达86.6%[8]，所以老年人更应高度重视。

通过典型病史结合B超和腹部CT检查，ACST的诊断多不太困难，对结石引起的ACST症状不太典型者如影像学检查能明确胆总管增宽并见到结石影即可确诊。一般首选B超检查，优点是无创、方便、经济、重复性好。但因受肠气干扰，结石周围胆汁少，结石无声影等原因对胆总管下段的结石发现率偏低，特别是胆管未增宽者结石超声显示率更低。其次选择CT，阳性率略高于B超。目前认为磁共振胰胆管成像(MRCP)检查的阳性率最高。有文献对比MRCP、CT及B超对胆总管结石的检出情况，MRCP检出率达98.2%，CT为77.1%，B超最低仅46.5%。MRCP明显优于CT和B超检查，尤其对肝外胆管无扩张的病人有意义，但三者对结石大小的检出率差异不大[9-10]，所以对高度怀疑ACST的病人建议行MRCP检查。本组以B超检查为主，阳性率较高，可能和反复多次检查有关。

手术适应证我们选择：①单纯性ACST病人(无休克或休克已纠正);②肝外胆管结石;③胆总管直径≥1.0 cm。在手术时机选择上我们认为在诊断明确或高度疑诊ACST的病人，在必要的检查和相应的补液、抗感染、纠正休克等治疗完成后即刻行LCTD为宜。本组病人最早在入院后4 h即进行手术。有统计显示ACST早期(<8 h)手术组死亡率为0(0/25)，中期(8～24 h)手术组死亡率为4.5%(1/22),晚期(>24 h)手术组死亡率为25%(5/20)[11]。早期手术组死亡率明显低于晚期手术组。廖迎阳等[12]报道ACST早期胆道减压引流的病人死亡率仅为4.93%，而药物治疗的死亡率高达55.56%。可见早期进行手术干预，是提高治愈率的非常重要的手段。

ACST的手术原则是尽快进行胆道减压和引流，所以手术目的只要能在胆总管梗阻近端切开减压即可，并不强求取出胆总管内结石和切除胆囊。病变胆囊和胆管内结石留待后期二次行LC加LCTD或LC加十二指肠镜(ERCP)治疗即可。但我们认为只要病人选择合适，术中及时切开胆总管，迅速降低胆道内压力并迅速清除管内脓液后，病人的全身中毒症状就会很快得到改善，生命体征逐渐稳定，提高了手术耐受性，为术中胆总管取石和胆囊切除打下了基础，而且只要镜下技术熟练，取石和切除胆囊所需时间并不长，所以如果病情许可，应尽可能一次完成手术。本组平均手术时间为96 min，术中病情稳定，完全能够耐受手术。

我们体会，在轻度ACST行LCTD治疗与单纯胆总管结石行LCTD治疗相比难度增加并不多，在确诊ACST并且评估病人能够耐受手术前提下，尽早行LCTD并不增加手术风险和难度，同时也能一并解决胆囊问题。而且LCTD与开腹手术相比，术中出血量、并发症发生率、住院时间等方面有明显优势[13]，完全可以替代开腹胆道手术，是早期ACST微创治疗的安全有效选择。

目前对ACST的微创治疗方法进行了多种探索，如先行十二指肠镜做鼻胆管引流术(ndoscopicn asobiliary drainage，ENBD)[14]，或先行经皮肝穿刺胆道引流术(ercutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)，待病情稳定后再行腹腔镜或开腹胆总管探查术，这样风险较小[15-16]。缺点是增加了治疗费用、延长住院时间并增加了二次手术难度。胆道系统感染诊断和治疗指南(2011版)中提倡，中、重度ACST首选ENBD和内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterectomy，EST)，而对轻度ACST者在保守治疗控制症状后可解除胆道梗阻[17]。也有文献认为中度ACST在一般情况好转后即可行胆总管切开取石或EST[18]。但EST术后早期有出血、急性胰腺炎等并发症，远期可有反流性胆管炎等并发症，与LCTD相比并无明显优势。所以对于轻度或休克已纠正的中度ACST,因为病人条件较好、耐受性较强，选择LCTD解除胆道梗阻是完全可行的。既可以做病因治疗，又降低了治疗费用和住院时间，术后效果好，近远期并发症少，而且具有微创手术的优势。

胆道镜探查是LCTD的重要步骤，探查指征为术前明确或高度怀疑胆道内有结石存在，术中发现或怀疑管内有异物(结石或虫体)、胆道内有梗阻、胆总管异常增宽，胆道穿刺抽出浑浊或脓性胆汁。胆道镜可以明确肝内外胆道梗阻的原因、部位、性质、程度和胆道内炎症的情况，取石、冲洗、取材活检及协助解除胆道狭窄。镜下还可看到十二指肠乳头的开放程度和频率。ACST时胆道黏膜表现为局部片状或点状暗红色炎性灶，附有脓苔或脓絮状物，并可有细小结石附于黏膜表面，在靠近梗阻部位的黏膜表面往往会有糜烂面和出血灶。对渗血的创面可用含有肾上腺素的生理盐水反复冲洗可达到止血目的。镜下仔细观察结石情况，根据结石的大小、位置、有无嵌顿等情况决定取石方法，结石可经冲洗、碎石、网篮取出或推入十二指肠。

T管的选择关系到术后胆道引流通畅程度和为将来可能的胆道镜检查或取石提供通道，应尽可能选用大口径的T管为宜，我们多选用20～22号T管。在缝合方法上采用4-0的单股可吸收线，在胆总管切口上端正常管壁上缝合第一针，向下连续缝合并绕过T管到切口下端收紧结扎，这样缝合能保证切口缝合严密，而且只要边距、针距和缝线张力掌握好，不会造成切口缺血和愈合困难，同时又缩短了手术时间。

综上所述，ACST病情凶险，死亡率高，尤其是老年病人。我们认为在严格把握适应证及熟练掌握腹腔镜胆道镜操作技术的条件下，经过积极的术前准备，腹腔镜治疗轻度、中度ACST是安全可行的。