吲哚菁绿荧光显像在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用

潘玉进，陶连元，孙筱强，卢远响，王宁，杨久辉，肖二卫，李德宇

(郑州大学人民医院肝胆胰腺外科，河南 郑州 450003)

原发性肝癌是一种常见的消化系统肿瘤，恶性程度高，预后较差。影响肝癌病人术后预后的一个重要因素就是肝内微血管侵犯[1]。腹腔镜解剖性肝切除术(laparscope anatomical hepatectomy，LAH)兼具腹腔镜技术和解剖性肝切除术的优势，以相对较小的创伤一并切除肿瘤及其所在肝段的微血管侵犯，降低肿瘤细胞随门静脉血流播散转移的风险[2]，近年来在临床上的应用日益增多。以吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)为代表的荧光显像试剂在提高LAH精准性方面的价值，引起外科医师的广泛关注[3]。本研究通过回顾性分析2018年1月至2019年12月我院收治的85例行LAH病人的临床资料，探讨ICG荧光显像在LAH中的应用价值，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2018年1月至2019年12月郑州大学人民医院(河南省人民医院)收治的因肝癌行LAH的85例病人的临床资料，按照手术方式的不同，分为对照组(常规LAH，43例)和观察组(ICG荧光显像指导下行LAH，42例)。对照组中男性25例，女性18例，平均年龄50.1岁。观察组中男性29例，女性13例，平均年龄50.8岁。术前情况比较见表1。两组病人具有可比性。

表1 术前情况比较

注：ICG R15.吲哚菁绿15 min滞留率

二、纳入标准及排除标准

纳入标准：①术前无肝脏手术史；②病理诊断为原发性肝癌；③无严重的基础疾病及其他手术标忌证；④无侵犯和转移；⑤肝脏储备功能良好。

排除标准：①术后病理诊断为转移性肝癌或其他良性肿瘤；②行非解剖性切除术和急诊手术病人；③中转开腹者；④临床资料不完整者。

三、手术方法

术前结合病人生化指标、吲哚菁绿15 min滞留率(ICG R15)、腹部彩超，增强CT或普美显MRI等影像学检查结果，评估病人全身状况及手术耐受情况、依据Couinaud肝脏八分段法制定个体化手术切除方案。

观察组手术步骤：①探查腹腔和肝表面情况，在荧光模式下检测和记录肝脏表面肿瘤显像情况。②暴露荷瘤肝脏，根据术前手术规划，采用正染法或反染法进行目标肝段显像标记。正染法：通过术中解剖目标肝段肝蒂或直接在超声引导下穿刺所在门静脉属支，然后向荷瘤肝段肝蒂注射0.125～0.250 mg ICG造影剂(图1)；负染法：结合术中超声解剖第一肝门或劈开相应肝实质后，寻找目标肝蒂并进行结扎，阻断荷瘤肝段血供，经外周静脉注射2.5 mg ICG显影剂。③切换腹腔镜显像模式，在荧光模式下观察记录肝段界限并进行标记，规划切除平面。④间断切换荧光模式实时调整和修正手术切除范围。沿荧光显像边界离断肝实质离断，完整切除目标肝段(图2)。

对照组手术步骤：①探查腹腔有无转移并观察肝表面情况；②暴露荷瘤肝脏区域，结合术中超声解剖分离出目标肝蒂；③结扎目标肝蒂，阻断入肝血流，形成缺血线；参考缺血线进行肝实质的离断(图3)。

四、观察指标

①术中情况：手术切除范围、手术时长、术中出血量、肿瘤最大横径、病理情况(病理分型、肿瘤分化程度、切缘情况)。②术后情况：术后丙氨酸转氨酶(ALT)峰值、天冬氨酸转氨酶(AST)峰值,总胆红素(TBIL)峰值、C反应蛋白(CRP)峰值、并发症(胆瘘、腹腔出血、腹腔积液、肺部感染等)病人例数，术后住院时间。

五、随访

术后随访采用电话随访及门诊相结合的方式，随访截止日期是2020年2月29日，结合病人症状体征，生化检查及影像学检查结果，了解两组病人复发转移及死亡等情况。

六、统计学处理

结 果

一、术中情况

两组病人肿瘤最大横径、手术切除范围、手术时长、病理分型、分化程度 、切缘情况等指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。对照组术中出血量较观察组少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

二、术后情况及随访结果

观察组病人术后CRP峰值及住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组有7例病人术后出现并发症(肺部感染3例、腹腔积液1例、胆瘘2例、腹腔出血1例)，观察组有5例病人术后出现并发症(肺部感染2例、胆瘘1例、腹腔出血1例、腹腔积液1例)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人术后肝功能指标峰值差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访时间为3～26个月，中位随访时间14个月，两组病人在复发转移和死亡情况上差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

讨 论

肝癌细胞易循着门静脉形成肝内转移和扩散病灶，有文献指出其发生率为44%～62.2%[4]，即使早期肝癌也有30%～40%的病理标本可发现微血管浸润侵犯[5]，这些病灶往往与肿瘤局限于同一肝段[6-7]。随着对肝脏肿瘤研究的深入，肝脏手术也从最初的楔形肝切除术、规则性肝叶切除、不规则局部切除、发展到目前的解剖性肝段切除[8]。解剖性肝切除术在切除主癌灶的同时也切除同肝段肝叶中的其他微小癌灶及微血管侵犯，降低术后肿瘤复发和转移的风险，延长病人无瘤生存期[9]。腹腔镜技术则具有创伤小、恢复快的优势，同时其独特的放大效果也能够辅助术者在肝实质离断过程中更清晰地辨认组织结构、各管道系统,提高肝实质离断的效率，减少术后并发症发生[10]。LAH结合腔镜技术和解剖性肝切除术的优势，提高了肝切除手术的根治性与安全性[11]。高效率辨别肝段之间的界限，是成功实施LAH的关键点和难点之一。目前使用较多的是结扎目标肝段肝蒂形成缺血线，待缺血边界显现后再对肝实质进行精细离断，缺血线法对于辨别表面肝段界限具有一定效果，但在肝实质内部的辨别上存在明显的局限。此外缺血线也容易受到肿瘤体积、形状、术中出血与组织结痂等诸多因素干扰，影响实际辨别效果[12]。在肝段界限辨别上的局限一定程度上影响着LAH的安全性和根治性，进而影响LAH的进一步发展。

表2 术中情况比较

注：a.单一肝段切除；b.联合肝段切除；c.肝叶切除；d.左半肝切除术；e.右半肝切除术；HCC.肝细胞肝癌；ICC.肝胆管细胞癌

表3 术后及随访情况比较

注：AST.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶；TBIL.总胆红素；CRP.C反应蛋白

本研究回顾性分析了85例行LAH的病人的临床资料，对比分析观察组42例病人(41例肝细胞肝癌和1例肝胆管细胞癌)和对照组43例病人(40例肝细胞肝癌和3例肝胆管细胞癌)在围手术期相关临床指标上的差异性，探讨ICG荧光显像在LAH中的应用价值。观察组术中出血量、病人术后CRP峰值以及术后住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。肝脏是实质性器官，血供丰富，术中大量失血及术后过强的应激反应和术后肝衰竭是肝脏手术需要面临的巨大挑战。CRP是机体遭受包括手术打击在内的组织损伤时产生的一种急性时相蛋白，可用来衡量机体炎症反应和应激程度。本研究中观察组术后CRP峰值相对于对照组减少，提示ICG荧光显像在减少病人创伤打击和术后应激反应上具有一定的作用。ICG荧光显像指导提高了解剖性肝切除术的精准性，保护肝断面血管及胆管结构和功能的完整，减少了无辜肝组织结构和功能的损伤，同时最大限度地减少手术出血量和术后全身应激反应，加速了病人术后恢复。

ICG荧光显像这种新兴技术是LAH的一种重要辅助手段，有良好的应用价值和推广前景[13]。ICG是一种具有荧光染料特性的水溶性分子，与血浆蛋白结合后，在波长为750～810 nm的外源光激发下可发出荧光。入血后的ICG被肝细胞以较快的速度主动摄取，后经胆道系统缓慢排泄。基于此原理，2008年Aoki等[14]报道了术中选择性向门静脉注射ICG显示肝段范围指导肝脏解剖性切除术，促进了ICG荧光显像在解剖性肝切除术中的应用。ICG荧光显像技术能够在分子及细胞层面上对肝段界限进行辨别，提高了肝段离断的精准性，保证残肝结构和功能的完整,此外在保证切缘安全上也具有重要意义。笔者认为：对于肿瘤较小、位置较深的肿瘤及肝蒂解剖较困难的单一荷瘤肝段的标记，可在术中超声的辅助下采取正染法进行显像标记；对于包括半肝切除术在内的大范围肝切一般倾向于选择负染法标记。据报道正染法和反染法指导LAH在标记成功率上差异并无统计学意义[15]。

有学者统计发现ICG荧光显像技术标记肝段的成功率高达95%，而采用常规缺血线法的成功率仅41%[16]。联合术中超声的ICG荧光显像，能够对肝段进行三维立体显影，实时引导解剖性肝切除术中肝实质的离断，提高LAH的安全性和根治性[17-18]。虽然ICG荧光显像在LAH中具有较高的临床应用价值，其局限性同样不可忽视：ICG在肝内可以通过肝内血管交通支进行组织间弥散，出现荧光边界浸染现象，降低组织间荧光强度的差异性，影响LAH的精准性[15]；在肝硬化病人中，ICG注射时机和注射剂量也会对实际荧光效果产生一定的影响。

荧光腹腔镜在肝脏外科的应用，提高了解剖性肝切除术的比例[19]。借助荧光显像技术辨别肝段界限，实时全程指导肝实质的离断，有助于实现接近真正意义上的“精准解剖性肝切除术”[20]。ICG荧光显像指导LAH临床应用前景良好，有助于推动肝胆外科进入更加精准微创的时代。