腹腔镜下吲哚菁绿双荧光染色解剖性肝Ⅳb段切除治疗肝细胞癌

叶钢，张涛，王勋，陈明易,王宏光

(1.重庆市长寿区人民医院肝胆外科，重庆 401220；2.中国人民解放军总医院第一医学中心肝胆外科，北京 100853)

解剖性肝切除已成为治疗肝细胞癌的首选方法[1]，而位于肝Ⅳb段的肝癌因其特殊的解剖位置是腹腔镜下解剖性肝切除的最佳适应证[2]。目前腹腔镜解剖性肝Ⅳb段切除的难点在于目标肝段范围的标记以及肝实质离断过程中断肝平面的确定和引导。不同于以往的美蓝染色和肝表面的缺血线，吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)目标肝段荧光染色以肝实质内部的荧光标记实时引导断肝操作中肝断面的选择，使得外科医生可完成真正意义上的解剖性肝段切除[3]。王宏光教授团队在国内较早采用了腹腔镜解剖性肝切除术中的双荧光染色，即ICG荧光肿瘤显像的同时染色肝段，从而精准地引导手术。本研究回顾性分析2016年11月至2020年1月解放军总医院第一医学中心肝胆外科收治的10例采用腹腔镜下ICG双荧光染色解剖性肝Ⅳb段切除治疗肝细胞癌病人的临床资料，探讨其应用价值。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性研究方法。收集10例采用腹腔镜下ICG双荧光染色解剖性肝Ⅳb段切除术治疗肝细胞癌病人的临床资料，全部为男性；年龄27～74岁，平均年龄58岁。7例病人有乙型病毒性肝炎史，所有病人肝功能均为Child-Pugh A级，ICG 15 min滞留率(ICG R15)<10%(术前5～7 d完成)，所有病人术前均完善增强MRI或增强CT(图1A、图2A),并通过三维重建进行手术规划[4]。本研究通过医院伦理委员会审批，批号为伦审第S2015-081-01,病人及家属术前均签署手术知情同意书。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：①临床诊断肝细胞癌，影像学上无明显血管浸润；②美国麻醉医师协会(ASA)评分2级及以下；③临床病理资料完整；④无腹腔镜肝脏部分切除术禁忌证。

排除标准：①严重心、肺疾病，不能耐受CO2气腹；②ICG过敏。

三、手术方法

腹腔镜肝切除术采用五孔法操作，进镜后离断肝圆韧带、镰状韧带，上提肝圆韧带，离断肝桥，暴露矢状部，从膈面或脏面开始离断肝实质，暴露Ⅳb段肝蒂。根据术前三维重建决定染色方式，若肝Ⅳb段由1～2支肝蒂供应则选择正染法，若由≥3支肝蒂则采用反染法(图1B～C)。正染法：以头皮针穿刺目标肝蒂门静脉，确认穿刺成功后，经延长管注入ICG 0.125～0.25 mg(图2B)[5-6]；反染法：夹闭并离断目标肝蒂，后经外周静脉注入ICG 2.5 mg[7]。肝切除范围根据荧光染色标记、缺血线及腹腔镜超声确定，肝实质离断采用双主刀+超声吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)模式(图2C)[8]，尽量减少器械进出腹腔次数，肝断面追踪严格按照荧光标记，并全程以腹腔镜超声引导(图2D～E)。采用百克钳结合低温射频止血系统(AQM)行肝断面止血，较粗大的目标肝蒂及肝静脉分支采用Hem-o-lok夹闭后离断,肝实质离断过程需在Pringle法阻断入肝血流及低中心静脉压技术下完成[9]。

四、观察指标

①术中情况：肿瘤荧光显像情况、目标肝段ICG染色方式及效果、手术时间、出血量、输血例数、中转开腹例数。②术后情况：术后并发症情况(以Clavien-Dindo分级为标准)、术后住院时间、术后病理学检查结果以及随访情况。

五、统计学分析

采用SPSS(20.0版)软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以平均数(范围)表示。

结 果

术中情况：10例病人中8例可见术中肿瘤荧光显像(图2F～G)；肝Ⅳb段ICG荧光染色方式：1例采用正染，9例采用反染，全部病例初始肝脏表面荧光界限清晰(图1D，图2H)，肝实质离断中6例仍能保持肝内段间荧光界面。全腹腔镜下完成10例手术，无中转开腹；平均手术时间为130 min(95～190 min)，平均出血量为120 ml(30～450 ml)，无术中输血病例。

术后情况：4例发生Clavien-DindoⅠ～Ⅱ级并发症(下肢深静脉血栓1例，胸腔积液2例，胆漏1例)均经治疗后好转，无Ⅲ级以上严重并发症，无围手术期死亡；术后平均住院时间为6.4 d(4～12 d)；10例术后病理结果均为肝细胞性肝癌，切缘均阴性(图1F，图2I)。失访1例，其余9例病人均存活至今，其中2例术后复发接受腹腔镜超声引导的肝脏肿瘤射频消融治疗。

讨 论

ICG为肝脏特异性摄取的一种近红外荧光染料，因其代谢较快，数小时候后肝脏荧光会逐渐减弱至消失。肝细胞癌因缺少胆道分化故在摄入ICG后排出障碍，相对于周围正常肝脏组织的快速排泄，病灶处ICG滞留而持续呈现荧光[10]。肝癌的分化程度不同，病灶荧光显像特点也不同。高分化及部分中分化肝癌肿瘤剖面呈现肿瘤实质荧光显像，而大部分中分化和低分化肝癌则呈现肿瘤周边组织的环状荧光显像特点[11]。由于术前5～7 d病人进行了ICG试验，本研究中8例肝表浅肿瘤均在术中荧光腹腔镜下清晰显像，2例未见肿瘤荧光显像，其主要因为ICG荧光组织穿透深度仅5～10 mm[12]，对于位置较深的肝脏病灶难以显示，需要结合使用腹腔镜术中超声提高检出率。ICG荧光肿瘤显像的药物注射时间和剂量目前没有统一标准，笔者参与的2019上海国际专家共识会议推荐在术前2～14 d静脉注射ICG，对于肝硬化病人，术前10～14 d给药可以减低肿瘤周围背景荧光，减少肝硬化结节的假阳性荧光显像。术前10～14 d ICG的注射剂量推荐为0.5 mg/kg，术前2 d ICG的注射剂量推荐为0.2 mg/kg或总量2.5 mg。笔者团队通常在原发性肝癌病人入院后通过ICG试验进行肝脏储备功能检查(50 mg ICG)，然后5～7 d内进行手术。

在ICG荧光肿瘤显像的同时通过正染或反染目标肝段荧光显影引导手术，我们团队将之命名为“双荧光染色”。既往研究结果表明：对于仅有1～2支肝蒂供应的肝段或亚肝段染色尽量选择正染方式，而对于3支以上肝蒂供应的肝段、半肝及肝区切除则尽量采用鞘外解剖的反染方式[3,13]。肝Ⅳb段肝蒂供应常常大于3支，因此本研究中9例选用了反染。与正染相比，反染时未染色的目标肝段作为正常背景可清晰衬托出荧光显像的肿瘤，在肝实质离断中可提示肿瘤距离，确保阴性切缘。常规腹腔镜解剖性肝Ⅳb段切除术中很难判断肝实质中的肝蒂到底是支配Ⅳb段还是Ⅳa段，即使肝表面出现缺血线，在肝实质离断过程中也不能明确Ⅳb段和Ⅳa段间的立体界面，则需以肝中静脉为路标断肝[14]。本研究所采用的ICG双荧光染色法腹腔镜解剖性肝Ⅳb段切除则可以通过术前三维重建确定目标肝段的肝蒂数量，术中以腹腔镜超声全程确认管道结构并引导离断,保证目标肝段的缺血范围和术前三维重建拟切除肝段形态一致后进行反染，从而精准标定肝Ⅳb段和Ⅳa段间的立体界面，其中6例在肝实质离断过程中仍能保持肝内段间荧光界面，其余4例虽然初始肝脏表面荧光界限清晰，但随着时间的推移出现目标肝段的荧光沾染，不能全程显示肝内荧光界面引导断肝，此时应以肝中静脉的显露作为肝实质离断的标志。分析原因多为侧支循环造成部分拟切除肝段的染色，推测进一步减少ICG的剂量可能改善这一状况。

综上所述，腹腔镜下ICG双荧光染色解剖性肝Ⅳb段切除治疗肝细胞癌安全可行，联合三维重建及术中腹腔镜超声应用有望提高肝段染色成功率，帮助肝胆外科医师完成真正意义上的腹腔镜解剖性肝段切除，但其可能带来的长期肿瘤学获益仍需进一步研究。