ICU 患者死亡质量他评量表的汉化及信效度检验

周 林，曹梅利，李 丽

（海军军医大学第三附属医院，上海 201805）

现代医学的进步，不仅重塑了人类的生活方式，也促使人们思考如何才能平和地走向生命的终点［1］。 为了评价人们对于死亡过程是否满意， 有学者提出死亡质量这一概念。 死亡质量是指本人对于死亡的偏好与他人观察到的真实死亡情况的相符程度， 其评估内容包含生活质量中生理、心理、社会、精神维度，以及生命的终结、死亡前的准备、死亡时的情况等［2］。ICU 一直是医院各部门中死亡率最高的科室之一。 研究表明,国内ICU 患者病死率可达42%，但多数患者在病程已无法逆转的情况下， 仍被迫使用有创性治疗措施延缓死亡［2-3］。ICU 患者在临终期由于各种客观因素难以准确表达自己的感受，而护士作为其最密切的照顾者，对死亡过程的评估能较客观地反映患者真实的死亡状态。目前国内尚无评估ICU 患者死亡质量的有效工具，Patrick 等［4-5］在2001 年首次建立了死亡质量概念模型，并设计了普适版死亡质量他评量表 （Quality of Dying and Death Questionnaire, QODD）。 该研究组在普适版量表基础上改编形成适用于ICU 医护人员评估患者死亡质量的他评量表即QODD 3.2［6］。 本研究对ICU 死亡质量他评量表进行汉化、文化调试及信效度检验，以期为我国ICU患者死亡质量的评估提供测评工具。

1 研究方法

1.1 量表的汉化

1.1.1 ICU 患者死亡质量他评量表介绍 2017 年6 月,本研究小组获得QODD 3.2 原机构汉化授权， 正式引进该量表。QODD 3.2 是由美国华盛顿大学医学院临终关怀项目组在QODD 基础上改编形成的。 目前该量表已被翻译成德语、西班牙语及荷兰语等版本，在世界各国ICU 推广应用［7-9］。 该量表共25 个条目，其中单项评价条目21 个、总体评价条目4 个，由医护人员对患者的死亡经历进行评估。 Hodde 等［6］研究显示，QODD 3.2评判者信度相关系数为中等， 量表内部一致性高（Cronbach’s α 系数为0.960），是较好的ICU 患者死亡质量测评工具。 QODD 3.2 各条目分值按照糟糕的经历～几乎完美的经历依次赋值0～10 分， 以总平均分评价患者死亡质量，其计算方法为：单个条目得分总和/条目数量×10 分，得分范围为0～100 分，得分越高代表该患者死亡质量越高［10-11］。

1.1.2 量表的翻译 参照Brislin［12］的跨文化翻译模型，采用双人直译-回译法对量表进行翻译。 由2 名母语为中文且熟练掌握英语的翻译者完成指导语、 条目和选项的翻译；其中1 名翻译者为本课题的研究者，有ICU 工作经验且熟悉量表内容，1 名翻译者为英语专业教授，熟悉双语的含义；2 名翻译者对量表中文译本进行讨论并达成一致，形成量表的中文协调版。再请2 名中、英双语研究员对量表的中文协调版进行回译；2 名回译者非医护人员，且从未接触过该量表；经比较与讨论回译版本，最终确定初版中文版量表。由2 名课题组成员及研究者本人整合所有不同翻译， 并逐条进行讨论， 对于无法确定处再次向翻译者及源量表作者咨询， 尽量使中英文版本的量表达到字面与概念的一致，从而形成中文版ICU 患者死亡质量他评量表（第1 稿）。

1.1.3 量表的文化调试 由1 名安宁疗护领域专家、1 名心理学专家、2 名护理科研专家、2 名ICU 护士长、1 名ICU 医师组成专家小组， 对中文版ICU 患者死亡质量他评量表（第1 稿）进行文化调试。 由专家比较回译版和源量表， 并与研究者共同讨论量表中是否存在理解错误、翻译错误和概念模糊等问题，如此反复，直至专家小组对中文版量表达成一致。 专家小组共对1 个指导语内容、3 个条目内容及2 个选项内容进行了调整， 最终形成中文版ICU 患者死亡质量他评量表（第2 稿）。 由文化调试小组专家根据4 级评分法对量表进行内容效度评价，每个条目按照非常相关=4、相关=3、有点相关=2、不相关=1 依次计分，计算内容效度得分（index of content validity，CVI）。

1.1.4 预调查 选取2017 年9—10 月海军军医大学第三附属医院ICU 符合标准的患者， 患者死亡或自动出院后的24 h 内，研究者分别向符合标准的2 名护士（患者死亡时当班护士及上一班责任护士）解释问卷填写目的与方法，获得其同意后，由护士回顾患者死亡相关情况并填写问卷，问卷填写后现场收回。患者纳入标准：成人患者（年龄≥18 周岁）；转入ICU 时间＞6 h；在ICU 死亡。护士纳入标准：在ICU 工作且具有护士执业资格； ICU 工作年限≥1 年； 死亡患者的责任护士；同意参加本次研究。排除ICU 轮转、进修护士。预调查共发放问卷17 份，回收有效问卷15 份，问卷有效回收率为88.2%。 根据预调查结果，将条目20 的问题答案调整为“0 分为太久、10 分为合适”后，形成中文版ICU 患者死亡质量他评量表（Chinese version of QODD for ICU Patients，C-QODD-ICU），并将回译版本、调整意见与源量表提交至项目组进行确认后定稿。

1.2 量表的信效度检验

1.2.1 研究对象 采取方便抽样法，于2017 年11 月—2018 年12 月选取海军军医大学第一附属医院、 海军军医大学第二附属医院、海军军医大学第三附属医院、昆明医科大学第一附属医院及四川大学华西医院ICU符合标准的患者， 由符合标准的责任护士完成对应死亡患者死亡质量的评估。

1.2.2 资料收集方法 5 所医院均设1 名研究员负责问卷发放与收集，研究员均为ICU 高年资护士。研究开始前， 课题总负责人通过2 次网络视频会议对5 所医院ICU 研究员进行统一培训， 包括本研究的目的、意义、研究对象的筛选、问卷内容及填写方法、问卷收集注意事项， 保证各研究员严格按照培训要求完成资料收集。 课题负责人每月定期通过视频会议汇总各医院研究员关于问卷收集情况。 在ICU 患者死亡后的24 h内，死亡时当班及上一班责任护士分别填写该量表，以2 份量表平均分为最终评估结果； 若无法获得2 份评估问卷则取其中一班护士的评估结果。 本次调查共纳入患者177 例，应发出问卷354 份，实际共发放297 份，回收有效问卷270 份，有效回收率为90.9%。 其中，22 例死亡患者的1 名评估护士因班次或其他原因无法在24 h 内联系到本人；24 名当班护士表示患者在其接班后极短时间内离世， 无法进行客观评估；11 名护士表示不想回忆某些患者的死亡经历而拒绝评估。

1.2.3 统计学方法 数据实行双人录入， 采用SPSS

24.0 统计软件进行分析。效度分析：采用内容效度指数（CVI）评定内容效度；采用主成分分析中的因子分析法评价结构效度。信度分析：计算各维度和整体内部一致性信度，以Cronbach’s α 系数为指标；采用各维度及全量表分半相关系数表示折半信度；对2 份评估结果进行分组， 计算两组在各维度及总平均分之间的相关系数以呈现评分者信度，以P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究共纳入患者177 例，男123 例（69.5%）、女54 例（30.5%）；年 龄（58.84 ±18.95） 岁； 住院天数（23.20± 41.34） d；ICU 住院天数（15.90 ± 22.83） d；ICU 转入诊断情况为循环系统疾病39 例（22.0%）、呼吸系统疾病31 例（17.%）、消化系统疾病29 例（16.4%）、恶性肿瘤疾病26 例（14.7%）、神经系统疾病19 例 （10.7%）、 骨骼肌肉系统疾病19 例（10.7%）、其他14 例（7.9%）；患者临终期生命延续治疗情况，168 例（94.9%）患者使用机械通气治疗，158 例（89.3%）患者使用血管活性药治疗，44 例（24.9%）患者接受血液透析治疗，99 例（55.9%）患者接受肠内营养治疗，63 例（35.6%）患者经历心肺复苏，114 例（64.4%）患者选择放弃生命延续治疗。 本研究共纳入分析131名ICU 护士， 共参与调查270 次。 其中， 女性113 名（86.3%）、男性18 名（13.7%）；年龄（26.59 ± 4.08）岁；护理工作年限（5.89 ± 3.78）年；ICU 工作时间（4.75 ±3.01）年；中专4 名（3.1%）、大专46 名（35.1%）、自考本科37 名 （28.2%）、 本科40 名 （30.5%）、 硕士4 名（3.1%）；63 名（48.1%） 护士无ICU 专科适任证书，65名（49.6%）护士持有ICU 专科适任证书，3 名（2.3%）同时持有ICU 专科适任证书及其他证书。

2.2 ICU 患者死亡质量他评量表的效度检验

2.2.1 内容效度 C-QODD-ICU 单条目CVI 值为0.830～1.000，所有条目的平均CVI 值为0.975。

2.2.2 结构效度 探索性因子分析结果提示，KMO=0.818，Bartlett 球形检验卡方值为925.416，KMO大于推荐值0.700， 提示适宜采用因素分析。 因素分析结果提示，特征值大于1 的因素共5 个。 所有因素特征值及其占总方差百分比，详见表1。 正交旋转后，21 个条目因素载荷均＞0.4，详见表2。 由表2 获得5 个公因素：个人决定、治疗选择、社会关系、死亡态度与尊严、灵性需求。

表1 C-QODD-ICU 公因素特征值及其占总方差百分比

2.3 ICU 患者死亡质量他评量表的信度检验 各维度及总量表的内部一致性信度、 折半信度、 评分者信度，见表3。

3 讨论

3.1 中文版ICU 患者死亡质量他评量表的效度分析 本研究邀请7 名专家对中文版ICU 患者死亡质量他评量表进行内容效度测评， 各条目CVI 均大于0.83，量表平均CVI 为0.975。 CVI 取值0～1，CVI 越高则显示该条目越适合作为量表的条目。 一般认为CVI应达到0.75 以上［13］。 由此可见，该量表具有较好的内容效度。 结构效度测量结果体现出结构与测量值之间的对应程度［14］。本研究采用探索性因子分析方法，一般认为KMO＞0.70 可进行因素分析， 本研究探索性因子分析KMO为0.818，因素分析共提取到5 个公因素，累积方差贡献率为65.990%，包括个人决定、治疗决策、社会关系、死亡态度与尊严、灵性需求，5 个因素结果与其他研究中的因子分析结果基本一致［7,11］。 可见，中文版ICU 患者死亡质量他评量表具有较好的结构效度。

3.2 中文版ICU 患者死亡质量他评量表的信度分析 内部一致性信度是反映内部所有条目间一致性程度的信度指标， 检验量表跨条目的一致性［14］。

表2 C-QODD-ICU 各条目因素载荷

表3 C-QODD-ICU 的内部一致性信度、折半信度、评分者信度

Cronbach’s α 系数是最常用的评价内在信度的方法，量表总的Cronbach’s α 系数大于0.8，分量表Cronbach’s α系数＞0.7，则说明该量表内部一致性信度较好。 本研究总量表Cronbach’s α 系数为0.925， 量表各维度Cronbach’s α 系数为0.774~0.948，C-QODD-ICU 各维度折半系数为0.700~0.948，总量表折半系数为0.902，表明中文版ICU 患者死亡质量他评量表有良好的内部一致性。 对具备两份评估结果的120 例患者， 研究组将此240 份评估结果进行评分者信度系数测定，结果表明，各维度及总量表两组评估结果的相关系数均≥0.400，表明该量表评分者信度为中等水平。这与Holde 等［6］国外相关研究结果一致。 2 名评估者虽是对相同患者进行评估，但其中1 名评估者经历了患者的死亡时刻，另1 名评估者是患者死之前一班的责任护士， 故可能导致患者死亡体验上的评估差异。

3.3 中文版ICU 患者死亡质量他评量表使用过程中的难点及对策 本次调查时间跨度14 个月，共调查5 所综合医院的ICU，与其他国外研究结果（调查时间跨度长、有效回收率较低、个别条目缺失率高是普遍问题［10,12,15］）相似。 本研究在设计初期参考量表原作者意见、并考虑样本有效回收的情况，每1 例患者选取两班护士进行评估，使评估结果更加全面、客观，但本次调查中共57 例患者只获得1 名护士的评估，国外部分研究报告中也有仅以当班护士作为评估者的情况。 因此，实际操作中也可仅纳入1 名护士为评估者。国外部分研究结果提示，该量表部分条目缺失率大于50%，而本研究中仅4 个条目缺失率大于20%， 缺失率相对较小［11］。 其中条目19（患者与其医师探讨过所希望的临终照护吗？比如心肺复苏等）缺失率最高，为36.2%。对此，研究组分析发现，部分评估护士认为患者与医师之间甚少对临终决策进行讨论， 故无法作答而导致条目缺失。但随着临终服务体系在我国逐渐完善，医患临终关怀探讨行为也将趋于规范化， 该条目的作答率可能会得到提升。

4 小结

本研究汉化形成的中文版ICU 死亡质量他评量表具有较好的信度和效度，可用作ICU 护士评估患者的死亡质量，可以帮助护理人员客观、直接地了解ICU患者的死亡质量，为不断完善ICU 临终照护措施提供参考。