特发性嗜酸性粒细胞增多症1例报道

戴新羽， 段立伟， 张 凯， 杨春晓， 刘佰纯

吉林大学第二医院胃肠内科及消化内镜中心，吉林 长春 130041

病例患者，女，65岁，因“反复腹痛，伴黑便1个月，加重4 d”入院。患者疼痛位于剑突下及左上腹部，呈针刺样，伴黑色不成型便，5～6次/d，时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物及鲜血，伴有咳嗽、咳痰、胸闷、气短。未诊治。入院前加重，每日排便达10余次，为黑色水样便，四肢出现簇状分布的点片状皮下出血点，遂就诊于我院。既往患者20年前曾行“左腹外疝手术”；哮喘病史10年，近半年内先后两次于我院呼吸内科就诊，诊断为“双肺肺炎、双侧胸腔积液、支气管哮喘(中度)急性发作期等”，经抗感染、祛痰、平喘等治疗后好转出院；冠心病病史7年；脑梗塞病史2年，遗留左眼视物模糊，左侧肢体麻木、无力、温觉减退；1年前有胰腺炎病史；吸烟史10年，3～4支/d，戒烟20年；有青霉素过敏史。入院查体：体温：36.2 ℃，脉搏：100次/min，呼吸：18次/min，血压：134/73 mmHg。一般状态差，慢性病容，平车推入病房，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音及哮鸣音。叩诊心浊音界向左扩大，心律不齐，可闻及频发早搏，约15次/min，二尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，P2亢进。腹部平软，剑突下及左上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。四肢可见簇状分布的点片状皮下出血点(见图1)，双下肢无水肿。辅助检查：(2017-06-09)血常规：嗜酸性粒细胞百分比：12.7%，嗜酸性粒细胞计数：1.6×109L-1；(2018-10-25)血常规：白细胞总数：18.4×109L-1，嗜酸性粒细胞百分比：37.6%，嗜酸性粒细胞计数：6.93×109L-1；(2018-11-01)血常规:白细胞总数：17.4×109L-1，嗜酸性粒细胞百分比：44.3%，嗜酸性粒细胞计数：7.7×109L-1；便常规+潜血：隐血阳性，未查到寄生虫。心肌酶：肌酸激酶：22 U/L，乳酸脱氢酶：303 U/L，δ-羟丁酸脱氢酶：245 U/L，血脂：高密度脂蛋白胆固醇：0.83 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：2.38 mmol/L，BNP：458 pg/ml，肿瘤标志物示HCG：5.63 mIU/ml，CA125：124.10 U/ml，铁蛋白：474.41 ng/ml。IgE：2 210 IU/ml，IgG：15.8 g/L，补体C3：47.30 mg/dl，补体C4：9.86 mg/dl，ANA谱：抗双链DNA：215 IU/ml，基因检测BCR-ABL、PDGFRα、PDGFRβ为阴性，血管炎组合、血尿淀粉酶、脂肪酶未见明显异常。胸腹部CT示(见图2～3)：右肺下叶前基底段可见片状高密度影，两肺内可见多发索条状、斑片状高密度影。脾脏内可见楔形低密度影，胰体部见囊性密度影，胰管扩张，横径约7 mm。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，多发房性期前收缩—二联律，偶发室性期前收缩。24 h动态心电示室上早总数19 773次，成对室上早总数1 193次，室上早二联率总数1 315次，室上早三联律总数112次，室上早总数136次，最长室上速6次/min，短阵房性心动过速，室内差异性传导，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超示左心增大，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，心包积液(少量)(见图4～5)。胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎伴黏膜下出血点、胆汁反流、胃息肉、十二指肠炎伴黏膜下出血点。骨髓穿刺及病理回报示粒系增生活跃，嗜酸性粒细胞明显增多，占20.5%，以偏成熟粒细胞为主(见图6)。患者以腹痛、消化道出血入院，嗜酸性粒细胞明显增多，结合二尖瓣重度关闭不全、肺部改变、脑梗死、脾梗死、皮下出血点，诊断为特发性嗜酸性粒细胞增多症(idiopathic hypergranulocytosis, IHES)。入院后给予甲强龙40 mg/d，同时给予抑酸、抗感染、保肝、抗过敏、利尿及调整心功能等治疗。加用激素后2 d患者症状明显好转，嗜酸性粒细胞计数下降至1.72×109L-1，嗜酸性粒细胞百分比下降至11.6%，腹痛症状消失，排便正常，皮疹消退，心功能明显改善，4 d后患者嗜酸性粒细胞降至正常，改为泼尼松片40 mg/d口服，逐渐减量，患者好转出院。嘱患者出院后注意事项，择期心外科就诊行心脏瓣膜手术治疗。6个月后随访患者偶有胸闷、气短，无其他不适症状，激素已减至停用，恢复良好。

讨论IHES是一组原因不明、嗜酸性粒细胞持续增多>6个月、组织中嗜酸性粒细胞浸润为主并伴有多种器官功能损伤的疾病。发病年龄多为20～50岁，男性多见。该病临床表现多样，主要累及脏器系统为皮肤、心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统及眼[1]。正常人嗜酸性粒细胞一旦离开循环和进入组织就不再进入血液，嗜酸性粒细胞增多症(HES)患者有嗜酸性粒细胞再循环，表现为嗜酸性粒细胞极度增多。HES中有特异性器官损伤，其特异性颗粒含有4种阳离子：嗜酸性粒细胞过氧化物酶(EPO)、主要碱性蛋白(MBP)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)及嗜酸性粒细胞源性神经毒素(EDN)，均具有细胞毒性，可破坏细胞，产生多种引起炎症及纤维化的因子，引起血管和组织损伤[2-3]。该病诊断标准目前国内外仍沿用1975

图1 左足簇状分布红色出血点；图2 腹部CT示脾梗死；图3 胸部CT示肺部改变；图4～5 心脏超声改变;图6 病理示嗜酸性粒细胞明显增多(HE染色，放大400倍)

Fig 1 Left foot clustered red bleeding point; Fig 2 Abdominal CT showed splenic infarction; Fig 3 Chest CT showed lung changed; Fig 4-5 Ultrasound cardiogram changed; Fig 6 Pathology showed significantly increased eosinophils

年Chusid等提出的诊断标准：(1)嗜酸性粒细胞绝对数高于1.5×109L-1，持续6个月以上，或因嗜酸性粒细胞增多于6个月内死亡；(2)排除引起嗜酸性粒细胞增多的常见原因，如过敏性疾病、寄生虫及恶性肿瘤疾病等；(3)有多系统及多脏器受累的证据[4]。病理学诊断：IHES患者的骨髓或受累器官组织病理见成熟嗜酸性粒细胞浸润和(或)发现嗜酸性粒细胞颗粒蛋白显著沉积(在无或无较明显的组织嗜酸性粒细胞浸润情况下)。该病根据外周血中嗜酸性粒细胞绝对值分为轻、中、重度，轻度：(0.4～1.5)×109L-1；中度：(1.5～5)×109L-1；重度：>5×109L-1[5]。本病例中患者嗜酸性粒细胞计数达6.93×109L-1，嗜酸性粒细胞百分比达37.6%，基因检测BCR-ABL、PDGFRα、PDGFRβ为阴性，排除克隆性嗜酸性粒细胞增多的血液肿瘤，排除反应性(继发性)嗜酸性粒细胞增多，如感染、寄生虫、皮肤病、药物、结缔组织病等，结合患者呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统、皮肤均受累，诊断IHES成立。

对于IHES的治疗，一线治疗首先使用糖皮质激素，若效果不佳则可考虑二线药物治疗，如伊马替尼(400 mg/d,短期试验4～6周)、免疫调节剂(干扰素-α、环孢素、硫唑嘌呤)、骨髓抑制治疗(羟基脲)及单克隆抗体(抗白细胞介素5)等[6]。该患者明确诊断后给予甲强龙40 mg/d，2 d后患者症状明显好转，4 d后嗜酸性粒细胞计数降至正常水平，治疗效果好。6个月后随访患者偶有胸闷、气短，无其他不适症状，嗜酸性粒细胞计数及百分比正常。

IHES由于累及的脏器系统及病情严重程度不同，临床上可表现为不同的症状、体征及实验室检查结果，确诊较困难[7]。有报道指出，对于未明确具体病因，嗜酸性粒细胞增多(>1 500/mm3)伴有快速进展或危及生命的临床表现时，应立即给予糖皮质激素治疗以避免不可逆脏器功能损伤[8]，否则累及重要器官系统，如心脏病变，心肌内膜下血栓形成和纤维化、腱索纤维化导致房室瓣反流，最终发生充血性心力衰竭、肺动脉高压等，则预后较差。本病例中患者二尖瓣重度关闭不全，已严重影响心功能，须及时外科手术治疗改善预后。所以为防止不可逆性脏器损伤的发生，对怀疑为IHES的患者，应及时予以系统检验、检查，以明确诊断，及时正确治疗，对患者预后帮助很大。