医疗保险与医疗救助一体化建设研究

熊华培

摘 要 基于国家脱贫攻坚战略计划，当前我国实施的多重医疗救助体制以及健康扶贫政策切实保障了居民的安全。然而此体制不具备可持续发展特性，不能全面满足贫困人群对于医疗的需求。所以，国家要想切实提高居民的保障水平及效率，就要制定完善的财政投入制度以及明确规定保障对象的确认准则，同时要推动医疗保险与医疗救助一体化的建设进程。本文分析医疗保险与医疗救助一体化的重要性，并指出推动医疗保险与医疗救助一体化建设的相关策略。

关键词 医疗保险 医疗救助 一体化建设

一、医疗保险与医疗救助一体化建设的重要性

我国多层次医疗保障体制不可或缺的一部分就是基本医疗保险和医疗救助，只有充分结合医疗保险与医疗救助，才能在一定程度上解决贫困人群“看病难、看病贵”的问题。2015年，国务院下发《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》，其中明确要求建立健全医疗救助体制的有关工作，始终遵循“统筹结合”的原则，确保医疗保险与医疗救助一体化建设工作的顺利进行。2017年，民政部等有关部门联合下发了《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》，其中明确要求各个地区要做好医疗救助与城乡居民大病保险保障对象、支付制度、经办服务以及监管的对接工作，使相关体制保障贫困人群基本医疗权益的职能得到充分体现。

近些年来，全国各个地区都进行了医疗救助和基本医疗保险体制对接的试点工作，但是在实行的过程当中，存在多数地区资金不足、医疗救助和基本医疗保险体制的对接工作做得不到位的问题，导致整体的救助水平迟迟得不到提高。2018年，国家医保局的成立，使医疗保险与医疗救助体制得到了更深入的对接。从目前的状况来看，只有做好医疗保险与医疗救助一体化的建设工作，才能切实推动我国医保改革工作的顺利进行。

二、推动医疗保险和医疗救助一体化建设的有关策略

当前我国财政支出的医疗救治资金还不足以满足人民的需求，提升贫困人群的医疗救助水平仍是一项艰巨的工作。以下分别从扩大筹资渠道、提升救助资金利用率、科学管控医疗保障一体化建设工作以及升级优化医保基金构造等方面提出有关策略。

（一）综合各部门分散的医疗救助职能，制定完善的资金筹资体系

充分了解各个地区的医保扶贫政策，全面综合卫生、民政、工会以及残联等各部门分散的医疗救助职能，进行集中管控。各个地区颁布的各项医保扶贫政策在一定程度上提升了贫困人群的医疗保障水平。然而这些体制没有资金的保障，缺乏相对的稳定性。当前医疗救助面临的最主要的一个问题就是体制的不稳定性和健康保障的持续性之间的矛盾。所以，要想确保有关体制能够发挥长期性的作用，切实提升医疗救助保障水平，就要把各个地区的医保扶贫政策纳入医疗救助系统中，对其进行集中管控。

与此同时，还应扩大医疗救助筹资渠道，不能完全依靠各级财政的拨款。应充分结合医疗救助体制、慈善救助、社会捐赠等，统一管理医疗救助项目的全部资金，确保基金的保值和增值，制定完善的筹资体制。

（二）充分融合普惠和特惠，保障医疗救助资金的利用率

所有参保人员都是普惠的基本医疗保险与大病保险体制的保障对象，在政策允许范围之内，明确规定對参保人群的补偿标准。基于特惠性质的救助体系，应根据不同的救助人群采取分级止损的制度，把医疗救助标准的划分线改成一段区间。在此区间内，由平均收入的不同分级规定最高医疗费用自付金额，也就是止损线。举个简单的例子，针对特困人群设立一千、针对次贫困人群设立五千等，贫困人群在看病时只需花费止损线内规定的金额，超出止损线的费用则由政府支付。采取分级止损制度，有利于实现公正性，切实提升贫困人群的保障水平，避免由于“一刀切”的规定而使贫困人群受到不公平的待遇。

不仅如此，还应建立公益医疗机构，主要是针对那些贫困人群，并且只对贫困人群开放，公益医疗机构具备公益特性，主要由社会捐助以及政府出资。由于公益医疗机构的医疗服务资源有限，很多设备的配置状况不如公立医院，如在医疗器械、医疗环境以及医疗设施上都不够完善，只能在一定程度上确保贫困人群的基本医疗服务。将普惠和特惠结合，即加快医疗保险和医疗救助一体化的建设工作，可以切实提升贫困人群的保障水平。

（三）建设统一的信息平台，全面实施一体化管控

要想让贫困人群看病更加方便，全面提高居民的基本医疗保障水平，就要做好医保和民政、人社等部门的数据信息对接工作，整合分散在各部门的数据信息，如扶贫办的扶贫信息、原先留存在民政部门的医疗救助信息以及商保机构的保险信息等等;协调好医疗保险与医疗救助部门的业务工作，实现数据信息的充分共享，在一体化管控的基础上加快政府部门、医疗机构以及保险机构的对接进程，制定一体化的服务制度。不仅如此，还可以制定有效的指标体制，保障平台数据信息的准确性，为医疗保险与医疗救助一体化建设工作保驾护航。

（四）升级优化医保基金结构

当医疗保险和医疗救助一体化建设工作得到确切落实之后，各地区政府应严格管控医保基金。同时，还应充分参考基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等制度覆盖贫困人群的规模，使政府补贴的资金得到合理分配，覆盖贫困人群的规模越小，其获得的财政补贴资金就越少。

（作者单位为宁国市医疗保障服务中心）

参考文献

[1] 董黎明.我国城乡基本医疗保险一体化研究[D].东北财经大学，2011.

[2] 顾亚斌，郭心洁.苏州市基本医保与医疗救助一体化建设实践[J].中国医疗保险，2019（07）：43-46.