乡村医生在农村新型冠状病毒肺炎疫情防控中的作用及其存在的问题

候贵林 高红霞，2 韩 丹

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，4300302湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心，武汉，430030

新型冠状病毒疫情来势汹汹，发展迅猛，全国自上而下联合各方力量投入战疫。基层医疗卫生机构作为卫生健康服务体系的网底，对于做好新冠肺炎疫情的社区防控和关口前移具有重要基础作用。乡村医生是农村居民的“健康守门人”，国家政策明确指出乡村医生“需要协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等”。本次疫情中，乡村医生在实行人员排查、体温监测、宣传教育等方面做了大量工作，在占全国人口数量 40.42%的农村人口的疫情防控中发挥了关键作用。

本文以乡村医生为研究对象，重点探讨其在农村疫情防控中的功能发挥和工作开展中出现的问题，并在此基础上提出相应的建议，完善乡村公共卫生应急体系。

1 研究方法

本研究以芬克的危机生命周期四阶段模型为分析框架[1]，即分别从疫情征兆期、发作期、延续期和痊愈期四个阶段展开分析。从理论角度分析乡村医生在此次疫情防控中的理想作用状态。同时利用NVivo 11软件进行文本质性研究[2]，在百度搜索引擎以及《村医之家》、《基层医师公社》等微信公众号上检索在2019年12月1日-2020年4月1日期间发布的，与“乡村医生疫情防控”主题相关新闻报道和文章。通过控制新闻报道的来源渠道以及研究者的检阅，剔除了虚假及不客观的新闻报道，最后纳入53篇文档作为分析资料。

然后，将分析资料导入NVivo 11软件，对每份文本中反映乡村医生在疫情防控中的功能发挥和问题的段落或句子进行逐一编码和设计节点，生成子节点，并区分判断子节点所反映的危机阶段；再对一些意义相近的子节点进行合并和重组，最终产生疫情各阶段“功能发挥”和“问题”两个树状节点，用来分析乡村医生在此次疫情中的实际作用和问题所在。

2 乡村医生在危机四阶段中被赋予的期望作用状态

乡村医生是农村居民的“健康守门人”，《乡村医生从业管理条例》等文件中明确规定乡村医生处理传染病、突发公共卫生事件的职责。为了有效地应对和处理危机，在突发公共卫生疫情的各个阶段，从危机征兆期开始一直到痊愈期，乡村医生需要依据职责规定，尽快进入角色状态。但这仅为理论化、制度化的期望状态，事实上，由于此次疫情发生的跳跃性特征，乡村医生的期望状态并未得以全部落实。同时，危机四阶段是一个由前至后的演变过程，乡村医生在征兆期开始的表现，直接决定着疫情发作期的工作状态与实际作用。

2.1 危机征兆期：乡村医生如何做好防疫的充足准备

根据新型冠状病毒肺炎发展历程，征兆期为冠状病毒仅发生在湖北省武汉市，在其他区域未出现新型冠状病毒的传播的时期。在突发公共卫生疫情的征兆期，如果疫情应对工作充分，可以有效控制疫情或降低疫情防控的难度[3]。此时乡村医生的疫情防控工作需要内外结合。对内指提高村医的防范意识，学习应对突发公共卫生事件的相关知识，如本次传染病的传染途径、防控手段等内容，以及疫情信息的监测、上报等管理技能，甚至可以通过危机演练等方式，提升对突发公共卫生事件的应变处理能力。对外乡村医需要尽早向管辖区域内的居民进行疫情防控的健康教育和宣传工作，提高居民的防范意识。

2.2 危机发作期：乡村医生需要发挥网底守护功能

当新型冠状病毒被证实具有人传人的风险，并在全国范围内出现确诊病例，各地相应启动公共卫生事件的一级响应时，进入危机的发作期。此阶段疫情突然暴发，而且演变迅速。农村作为疫情防控的薄弱环节，工作开展面临很大的困难[3]。1月26日，《国家卫生健康委办公厅关于加强基层医疗卫生机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中指出，村卫生室与社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院一样，在疫情防控中要发挥网底作用。

2.3 危机延续期：乡村医生仍需坚守防控岗位但需谨防懈怠或防控过度

延续期为国内的疫情基本上得到有效控制，新增确诊病例不断下降，部分地区已经将公共卫生事件响应等级由一级调整为二级或三级的时期。此时举国抗疫的曙光初现，农村的疫情防控的工作负担减轻，防控的难度也相应降低。此阶段的主要任务是根据当地的风险程度，采取不同强度的应急措施，并尽快恢复村卫生室的基本诊疗服务和公共卫生服务。虽然疫情已得到初步控制，但没有彻底清除，仍存在被感染的风险。

2.4 危机痊愈期：乡村医生应提升危机防范意识和应对能力

当疫情的负面影响在全国范围内消除，居民的日常生活秩序全面恢复时就将迎来本次疫情的痊愈期。此次疫情的征兆期及发作期暴露出乡村公共卫生体系投入建设的问题[4]，在灾情过后需要通过系统恢复来达到原有甚至高于原有的水平[5]，因此在痊愈期将迎来乡村公共卫生体系建设高峰期。乡村医生在公共卫生体系、甚至在整个农村三级健康网络中的作用将再次被提升。乡村医生需要把常规的公共卫生服务做实做细，广泛开展健康宣传和健康教育，提升农村居民的健康素养。从思想和能力两方面出击，补齐乡村医生在乡村公共卫生体系中暴露的问题。

3 乡村医生在新冠肺炎疫情防控四阶段中的实际功能发挥情况与问题

此部分通过将互联网检索到的新闻和文章，利用NVivo 11软件进行编码和归纳，最后总结出乡村医生在征兆期、发作期及延续期的功能发挥情况和存在的问题，由于痊愈期还未来临，所以在该阶段乡村医生的功能发挥和存在的问题未在质性研究结果中体现。

3.1 征兆期：乡村医生功能缺位对疫情防控带来的负面影响

在本次新型肺炎发展中，全国范围内疫情信息披露的滞后性使作为最基层的医务人员的乡村医生处于疫情信息的末端。从表1的文本质性研究结果可知，村医队伍在征兆期的工作开展中角色失灵，这直接影响着发作期的疫情防控工作开展的质量、效率和风险。

从表1的树状节点“问题”结果，我们发现乡村医生在征兆期的角色失灵主要是由于以下问题所导致。农村基层接收疫情信息缓慢，有的地区虽然突发事件的应急预案，但是应急预案的实操性和时效性都较为滞后，再加上平时农村基层很少进行有关突发公共卫生事件的应急演练和培训，导致村医直接面对发作期的疫情工作时出现应对不暇的场面。同时，上次非典疫情距今已17年，长期平稳的环境逐渐弱化乡村医生的危机意识。村医尽管承担着突发传染病和公共卫生事件的职责，但是在日常工作开展中由于基本医疗和基本公共卫生任务繁重，有关传染病及突发公共卫生事件防治的健康宣传与教育功能发挥不够。甚至村医自身的突发公共卫生事件应对的技能也存在滞后与不足。

3.2 危机发作期：乡村医生发挥网底守护功能情况及暴露的问题

3.2.1 该阶段乡村医生功能发挥情况。乡村医生在地方党委政府、卫生健康行政部门的统一领导下，配合村委会做好社区防控工作，及早发现和报告病例，协助管理密切接触者和来自疫情发生地区人员，有效遏制疫情扩散和蔓延。

从文本的质性分析结果(表2)可知，乡村医生在疫情发作期所承担的职责为：疫情的健康教育和宣传、重点人群的健康监测、环境卫生治理和自我防护、协助排查疫区返乡人员、日常门诊的预检分诊和转诊、协助关卡的监测工作和其他便民服务等。由参考点数目可知，前三项内容是乡村医生在疫情发作期的主要工作内容。首先是疫情的健康教育和宣传，村医以上门入户或网络形式宣讲疫情防控基本常识、发放宣传资料，及时解答村民的疑惑，疏导村民恐慌心理。其次，重点人群的健康监测。村医协助追踪和管理确诊病例和疑似病例的密切接触者，配合上级疾病预防控制机构规范开展病例流行病学调查，协助落实密切接触者居家医学观察措施，做好健康指导服务。坚持做到早发现、早报告、早隔离和早治疗，为疫情的防控打下坚实的基础。再次，乡村医生还负责村卫生室及周边的环境的消毒工作，并按照医务人员分级防护标准和相关技术规范做好个人防护，严防基层医护人员感染事件发生。同时，乡村医生在协助排查疫区返乡人员、关卡的监测以及疫情期间的上门送药服务和慢病管理服务方面也发挥了一定的作用，有条件的村卫生室还实行了门诊的预检分诊和转诊，为基层的疫情防控做出了突出的贡献。

3.2.2 该阶段暴露出的问题。 在疫情的发作期，乡村医生在疫情防控暴露出较多问题，从质性研究结果可以看出体现在以下几个方面(表2)。

首先，从参考点数目来看，最突出的问题是基层及乡村医生在疫情防控中的防护物资不足。由于各地未建立完善的应急物资储备体系，基层的防控物资短缺问题突出，乡村医生仿佛“裸奔在疫情防控的一线”。在疫情最严重的时期，乡村医生大多只穿着日常工作服，戴着普通一次性医用口罩，直接与重点人群肢体接触，增加了交叉感染的风险。

表1 乡村医生在疫情征兆期的功能发挥情况及其存在的问题

表2 乡村医生在疫情发作期的功能发挥情况及其存在的问题

其次，乡村医生工作负担重，效率较低的问题凸显。在本次疫情中，广大的乡村医生群体，在接到上级的工作通知后，每天按照相关的规定，往返奔波于重点人群的家中监测体温和询问健康状况，为农村地区尤其是边远的贫困地区的疫情排查和监测做出了巨大贡献。同时，基层疫情防控中为了方便上级检查，乡村医生工作中需要填报很多材料。再加上乡村医生的工作开展多采用传统模式，未充分运用互联网技术为工作提供便利。这些无形中增加了乡村医生的工作量，有报道称有乡村医生因为太过劳累最终倒在了疫情防控的一线。

然后，工作开展中乡村医生的公共卫生服务能力受到考验，其参考点数目居第三位。由于在乡村医生的传统培养和培训中，重点关注的是基本诊疗服务的培训，基本公共卫生服务的培训只是以灌输知识的方式传递给乡村医生，尤其是有关传染病和突发公共卫生事件报告和处理，对乡村医生的培养缺乏实际的技能演练和操作[6]。乡村医生在开展工作时存在能力不足、传染病报告和处理的法律意识不强等问题。

最后，基层疫情防控中部门分工不明确，乡村医生职责不清也是一个问题。乡村医生在疫情防控中，发挥着“毛细血管”的作用[4]，职责和任务越具体越明确，工作就越容易开展，“毛细血管”的汇聚力量也就越强大。但是在本次疫情来临之前，基层地区缺少应对突发事件的应急预案，未开展过专门的应急演练或演练走过场，导致疫情暴发后，因为没有前期的经验积累，出现部门责任分工不明确情况，阻碍了乡村医生的职责发挥。

3.3 延续期：乡村医生防疫工作放松或防控过度问题显现

此阶段的疫情还未彻底消除，且按目前的形势来看，还会持续很长一段时间。由表3文本质性研究的结果可知，在该阶段乡村医生不仅需要承担疫情的防控工作，助力居民复工复产，还需逐步开展村卫生室承担的基本诊疗服务和公共卫生服务。相应地也暴露出一些问题：部分乡村医生危机防控思想懈怠，在重点人群和密切接触者的健康监测、健康教育和宣传等工作上，出现走形式化和走流程的现象，埋下疫情卷土重来的风险；在有些低风险的地区存在防控过度的问题，导致村卫生室的基本功能无法正常发挥；在该阶段乡村医生还要把疫情发作期落下的公共卫生服务任务补齐，乡村医生工作任务重的问题依然存在；同时，是否落实防疫补贴等因素也将影响乡村医生队伍稳定性。

表3 乡村医生在疫情延续期的功能发挥情况及其存在的问题

3.4 痊愈期：乡村医生队伍接受稳定性考验与能力提升要求

本次危机集中体现了乡村医生的工作量大、责任重、风险大等特征。面对我国一直存在的乡村医生社会地位低、待遇低的问题，危机结束后部分村医或许会产生付出回报不平衡的思想，甚至出现离开岗位的想法。另外，如何从本次疫情应对中总结经验教训，加强乡村医生突发公共卫生事件的应急能力也是这个阶段需要集中关注的问题。

4 乡村医生在处理突发公共卫生事件四阶段的差距分析

乡村医生在农村基层突发卫生事件中的期望表现的实现程度，与区域突发危机应急机制的建设与完善程度、上级卫生行政部门的日常突发危机事件知识与技能的培训与开展、以及疫情信息发布的及时性和准确性等密切相关。在本次的疫情防控中，由于信息、环境与能力问题，我们发现乡村医生的防疫实际表现与期望状态存在差距，暴露出乡村公共卫生体系和村医能力等一些问题(图1)。

5 对提升乡村医生突发公共卫生事件应对能力的思考

5.1 应肯定乡村医生在疫情防控中的作用并加强乡村医生队伍建设

本次农村疫情防控再次证明了乡村医生的基层健康守门人的地位和作用。尤其是在发作期，乡村医生用最简单的防护措施，在艰苦的工作条件下，为控制疫情在农村区域扩散和蔓延起了至关重要的作用。因此，国家及地方政府应肯定乡村医生在此次疫情中所发挥的重要作用，不论乡村医生所管辖的区域是否出现新型冠状病毒的确诊病例，都应落实2020年1月25日财政部、国家卫生健康委联合下发的《关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控有关经费保障政策的通知》中相关规定，对参加防控工作的乡村医生给予临时性工作补助。同时国家和相关部门应该加强乡村医生队伍建设，着力解决其痛点所在，提高乡村医生队伍的稳定性。

图1 乡村医生在处理突发公共卫生事件四阶段作用与差距分析

5.2 应加强乡村医生突发公共卫生事件能力建设、完善乡村公共卫生应急体系

通过分析前文对危机四阶段中乡村医生作用发挥的问题，本研究发现，加强农村基层和乡村医生的突发公共卫生事件能力建设刻不容缓。

首先，要从根源上提高乡村医生应对突发公共卫生事件的能力，就应该加大对农村卫生服务网络的投入力度，尤其是在公共卫生应急体系的建设方面。要从房屋、设备、技术人员等方面保障农村公共卫生应急需要，并落实督查，坚决防止说空话的历史重演[7]。同时切实解决乡村医生收入和保障问题，更好发挥乡村医生“健康守门人”的作用，为应对农村突发公共卫生事件储备力量。

其次，制定或完善突发公共卫生事件应急预案和应急处理机制。各级疾病预防控制部门应该制定详细的突发公共卫生事件应急预案，明确在事故发生之前、发生过程中以及结束后各级政府、医疗卫生机构等相关部门的工作职责，防止出现工作开展中互相推诿的问题，并建立健全应急演练的监督考核制度，定期组织乡村医生学习应急预案及参加常规性的突发公共卫生事件的应急演练，提高危机防范意识。同时，保障农村基层应急物资的供给，建立完备的农村突发公共卫生应急体系和物资储备体系，加快基层医疗机构传染病房等基础设施的建设，建立应急物资储备库。

最后，重点提高乡村医生应对突发公共卫生事件的能力。及时组织乡村医生学习相关的法律法规、预案和传染病信息报告与管理规范，提高其公共卫生的法律责任意识和突发公共卫生事件的监测报告能力[8]，加强乡村医生全科医学的培养和培训[4]，重点提升其应对传染病等突发公共卫生事件的能力。在乡村医生的培训上按需出发，课程知识与内容应针对重点需求和不足，进行更为人性化与科学化课程设计[9]。在对乡村医生新鲜血液的培养中，课程设计上多增加一些实践类的课程，使其服务能力与现实情况接轨[10]。

5.3 应加快基层信息化建设、提高村级突发事件的快速应对能力

有关部门应支持和培训乡村医生在工作中使用互联网，加快村卫生室的标准化建设和信息的互联互通，以快速应对突发公共卫生事件。指导乡村医生尤其是年老的乡村医生采取家庭医生签约APP、电脑、微信群等方式开展工作，利用信息化手段联通其与上级部门和居民的沟通，提高工作和沟通效率。