血清BNP水平在心力衰竭分级中的预后及诊断意义

周 坤,王亚玲,张国茹

(河北医科大学第二医院 心内科,河北 石家庄050035)

心力衰竭已成为 21 世纪全世界范围内的心脑血管疾病，具有较高的发病率和死亡率。大部分患者因进行性的心脏泵血功能下降或一些急性心血管事件发生心源性猝死。大量研究显示，血清BNP水平可在一定程度上反映心力衰竭患者的预后，且心力衰竭越严重血清BNP水平越高[1-3]。血清BNP浓度检测对心力衰竭患者预后的判断不依赖于其他血流动力学检测指标，在对慢性心力衰竭且心功能恶化的患者的研究中发现BNP是心血管事件和患者死亡的独立危险因素。由此，我们推测血清BNP水平是心力衰竭患者的潜在预后标志。本文拟探究血清BNP水平在心力衰竭中的预后及诊断意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2012年9月到2014年10月期间我院心血管内科收集心力衰竭患者162例，所有患者入院后均检查肝肾功能、尿酸、血脂、血糖、血尿便常规以及心电图等；同时监测血压、脉搏、呼吸、心率等指标，对心力衰竭患者进行胸部X片、超声心动图等检查。所有心力衰竭患者均按照Framingharm诊断标准明确诊断为心力衰竭，其中男82例，女80例，年龄60-78岁，平均年龄(69.05±9.13)岁。心衰患者的心功能分级按照纽约心脏病协会(NYHA)分级标准进行分级，其中NYHAII级26例，NYHAIII级58例，NYHAIV级78例。左心室收缩功能衰竭110例，无左心室收缩功能衰竭者52例。83例心力衰竭患者合并糖尿病，85例合并高血压。收集同期正常体检者162例，其中男85例，女77例，年龄46-66岁，平均年龄(56.16±10.29)岁，所有正常体检者心功能正常，均无各种急、慢性疾病。心衰组所有患者按照纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ到Ⅳ级；心力衰竭患者基础疾病主要为：扩张性心肌病、缺血性心脏病、瓣膜病、高血压性心脏病。体重指数(IBM)=[体重(kg)/身高(m)2]。排除标准：①糖尿病继发肾功能异常的患者；②有原发性肝或肾脏疾病的患者；③同时患有恶性肿瘤的患者；④有自身免疫性疾病病史的患者；⑤妊娠患者；⑥初诊时查见严重心律失常的患者；⑦有急性心肌梗死病史的患者。

1.2 方法

1.2.1心力衰竭诊断标准(Framingharm诊断标准)主要标准：肺部啰音、颈静脉怒张、心脏扩大、静脉压增高(>16 mmHg)、夜间阵发性呼吸困难、心脏扩大、第三心音奔马律、急性肺水肿。次要标准：活动后呼吸困难、胸腔积液、踝部水肿、夜间咳嗽、心动过速(>120次/min)、肺活量降低至最大肺活量的1/3。次要标准：经过5天以上的治疗时间后体重减轻大于4.5 Kg。凡符合一项主要标准及次要标准，或主要标准中的任意两项便可诊断为心力衰竭。左室收缩功能异常：超声心动图测量LVEF<50%；舒张功能异常：IVRT>100 ms或Ev，AV<1．O：EDT>24．ms。

1.2.2纽约心脏病学会的心功能分级标准(NYHA)NYHA将心功能分为4级：Ⅰ级：有心脏疾病，但日常生活无明显影响，日常生活下的体力活动不会出现心悸、过度疲劳、心绞痛或气喘；Ⅱ级：患者的日常活动轻度受限，但静止状态下无自觉症状，日常生活下的体力活动可出现心悸、过度疲劳、心绞痛或气喘；Ⅲ级：患者日常体力活动明显受限，静止时无明显症状，但轻微体力活动下即可出现心悸、过度疲劳、心绞痛或气喘；Ⅳ级：患者无法进行任何体力活动，即使静止休息时也会出现心力衰竭症状，活动后明显加重。

1.2.3心脏彩超检查 所有患者的超声心动图均由本院的心脏彩超专科医师进行检查，已事先告知其研究内容。操作方法如下：让患者取左侧卧位，首先取心尖四腔层面，用二维改良Simpson’s法分别测量左室舒张末期容积及左室收缩末期容积共3次，分别记录下左室射血分数(LVEF)；之后，通过脉冲多普勒模式在心尖四腔层面测量舒张晚期二尖瓣血流速度(A)和舒张早期二尖瓣血流速度(E)，共测量3次，并计算3组E/A峰比值。两项指标的3次测量数据的平均值即为所需要超声心动图检测数据。

1.2.4荧光免疫法检测血清BNP水平及其他生化指标 心力衰竭患者入院24 h内开始服用培哚普利(ACEI类药物，2-4 mg，1天1次，口服)。对于再次返院患者须复查BNP，同时复查LVEF。入院24 h 内于空腹状态下抽取静脉血，置于EDTA(乙二胺四乙酸)凝集管中。用荧光免疫法床旁检测仪(Triage,Biosite)对血清BNP水平及其他生化指标进行定量检测。在血清检测之前必须对荧光免疫法床旁检测仪的稳定性、敏感性及准确性进行检查和核准。

1.3相关指标比较血清BNP水平在不同类型心力衰竭患者和对照组中的差异。同时比较ACEI类药物治疗前后血清BNP水平的变化。

1.4 统计方法

用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析。采用t检验进行组间两样本的比较。采用单因素方差分析(one-wayANOVA)进行多组间样本的比较。采用卡方检验或者Fisher’精确检验进行两个率的比较。所有P值均为双向，且P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 心衰组和对照组之间性别、年龄、体重指数、BNP、LVEF的差异

两组间性别、年龄及体重指数无明显差异(P>0.05)。两组BNP、LVEF之间差异明显，心衰组血清BNP水平较对照组高，而LVEF则明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 对照组以及不同心衰分级患者血清的BNP水平

NYHAII、NYHAIII以及NYHAIV级心力衰竭患者血清BNP水平均高于对照组，且血清BNP水平随心衰分级而增高(P<0.05)。见表2。

表1 心衰组和对照组之间性别、年龄、体重指数、BNP、LVEF的差异

与对照组相比，*P<0.05

表2 对照组以及不同心衰分级患者血清的BNP水平

与对照组相比，*P<0.05

2.3 心力衰竭患者服用ACEI类药物之前和治疗6个月后血清水平的变化

ACEI类药物治疗可使心力衰竭患者血清BNP浓度显著下降(P<0.05)。见表3。

表3 ACEI类药物之前和治疗6个月后BNP浓度的变化

与ACEI治疗前相比，*P<0.05

2.4 不同年龄、不同性别、有无左室收缩功能异常、有无高血压或糖尿病合并症的患者血清BNP水平

不同性别之间(P=0.835)，大于等于70岁人群中和小于70岁人群之间(P=0.0893)，急性心力衰竭和慢性心力衰竭患者血清BNP水平无明显差异(P=0.1335)，左室收缩功能衰竭患者血清BNP水平显著高于左室收缩功能正常患者，合并糖尿病的心力衰竭患者血清BNP水平显著高于非糖尿病患者(P<0.05)，合并高血压的心力衰竭患者血清BNP水平显著高于非高血压患者(P<0.01)。见表4。

表4 不同条件下血清BNP水平

3 讨论

关于BNP在临床上的实际应用价值已有大量研究。许多研究表明，BNP在其他多种心血管疾病的诊疗中也具有重要作用，如预测心绞痛的再发率、评估急性冠脉综合征合并左室功能异常患者的预后、了解高血压患者是否伴有左心室肥大等[1,2]。我们的研究表明，血清中BNP水平可以一定程度上反映心力衰竭的严重程度，且对于鉴别有无左室功能的衰竭有重要的实用价值。

对于血清BNP水平与患者性别及年龄关系，已有文献显示BNP水平将随着年龄增长而增加，特别是对于60岁以上的年龄组里。这种变化趋势可能与老年化过程中出现的心肌增生、肾功能降低以及心脏舒张功能及收缩功能降低有关[3,4]然而，10岁以上的女孩的血清BNP水平较同年龄的男孩明显高。青春期的女孩血清BNP水平较青春期前显著升高。另一项研究，男性患者血清中BNP水平明显升高，而女性血清BNP水平升高幅度较小，这种差异只在重度左室功能障碍的患者中。由此可以推测心肌对血流动力学变化的适应性改变受性别的影响[4,5]。但是我们的研究表明血清BNP水平在小于60岁组和大于等于60岁年龄组之间的的差异无统计学差异，且血清BNP水平与性别无关，这可能是样本量不够的缘故。

我们的研究发现心室舒张功能衰竭组患者血清BNP水平明显较正常体检者高，而心室收缩功能衰竭患者血清的BNP浓度均高于正常体检者以及左室舒张功能衰竭者，此研究结果与大多数的研究吻合。有研究表明，左室功能衰竭患者血清BNP水平显著高于正常人群血清BNP水平(左室功能衰竭由超声心动图明确诊断)[5-7]。左室收缩性心力衰竭患者血清BNP水平显著高于左室舒张性心力衰竭患者。大量研究表明，舒张功能异常患者血清BNP浓度较正常人高。有学者对多例心力衰竭患者进行研究发现，左心室功能正常患者血清BNP水平明显较单纯舒张功能异常的心力衰竭患者低[8-10]。糖尿病发展到一定阶段常继发心脑血管疾病，也是心力衰竭的高发人群，容易并发心衰。研究显示，糖尿病患者合并心力衰竭时，血清中BNP浓度往往远远高于正常人群。因此，监测糖尿病患者血清中BNP水平可检测糖尿病患者是否继发心力衰竭[11,12]。因此，血清中BNP有较高的阳性预测意义。在无任何心力衰竭临床症状、BNP<39 ng/L的患者中，91%经心脏彩超检查后可排除在心功能障碍，也有一定的排除价值。血清BNP检测应用方便、费用低，且对了解糖尿病患者是否合并心力衰竭具有较高的意义，值得推广。血清中BNP还可以评估糖尿病合并心力衰竭患者的病情和治疗效果预测。

BNP在糖尿病心功能不全早期具有重要的诊断意义。近几年的临床研究表明，检测血清中BNP水平有助于心力衰竭的早期诊断[12]。在心力衰竭的早期，由于循环负荷的增大，加重了室壁张力，室壁的压力负荷可以激活心室BNP的合成和分泌，从而大量BNP释放入血。近些年的一些研究发现[13]，血液循环中BNP浓度与E/A比率等左室充盈参数有较明显的相关性。因此，通过血清BNP水平的检测对左室舒张功能不全患者早期发现是极其有效的办法。当然，血清BNP若与心动超声检查结果结合起来对左室舒张功能异常患者的诊断具有更好的准确性。当舒张功能不全严重到一定程度时，左房收缩功能也将受到影响，E/A比值便出现假正常化。血清BNP若与心动超声检两者相互对照、相互结合，对糖尿病患者合并左室舒张功能不全的诊断具有更好的特异性和敏感性。我们的研究结果显示，在心力衰竭患者中，合并糖尿病或者高血压的患者较不合并者血清中的BNP水平均明显升高，但其详细的机制有待进一步研究。

临床上，血清中BNP正应用于收缩性心力衰竭的诊断。对BNP的研究目前主要集中在心力衰竭的诊断，以及鉴别非心源性呼吸困难和心源性呼吸困难。对于BNP在舒张功能障碍中的作用机制仍没有定论。在舒张功能障碍的患者中，水钠潴留和神经内分泌系统的激活随着心肌收缩能力的下降而出现。进而导致心脏舒张末期容量负荷增大，室壁压力增高，心室肌细胞BNP分泌增多。血液循环中BNP可以直接作用于肾脏髓质内的集合管和肾小球，进而抑制醛固酮的分泌和肾素的释放，促进肾小球的滤过，肾脏排钠、排水增多。在对血管的作用中，BNP可以影响血管通透性，有利于冠状动脉和心外膜阻力血管的扩张，并抑制冠状动脉痉挛，还能引起肺动脉高压患者肺血管的扩张。此外，BNP也参与了交感神经系统的调节，在许多交感神经节中也存在着BNP受体[14-16]。

本次研究结果表明，心衰组血清BNP水平较对照组高，而LVEF则明显低于对照组，表明BNP和LVEF水平是心力衰竭患者的潜在预后标志，NYHAII、NYHAIII以及NYHAIV级心力衰竭患者血清BNP水平不断增高，表明随着心衰分级的增加，其BNP水平也不断上升，可侧面反映心衰患者严重程度，ACEI类药物治疗可使心力衰竭患者血清BNP浓度显著下降，表明ACEI类药物对心衰患者治疗的有效性值得肯定，合并糖尿病和高血压的心力衰竭患者血清BNP水平显著高于非糖尿病、高血压患者，表明糖尿病和高血压可能为导致心力衰竭的暴露危险因素，值得进一步研究。

总之，随着对BNP的生理作用以及在心力衰竭患者中的诊断和预后判断价值的深入认识，同时血清BNP水平快速检测方法的出现。当然，在应用血清BNP浓度诊断心力衰竭时，必须得考虑到其他人体因素比如性别、年龄、肝肾功能及肥胖对血清BNP浓度的影响，在临床检测BNP时还应考虑患者的个体差异。除此之外，不同实验室的技术条件及检测方法不尽相同，所以不同实验室所取得的正常值范围均不同，还需要进一步统一检测方法和诊断标准。血清BNP浓度检测是否能成为心力衰竭患者必备的常规检测项目，并为心力衰竭诊断和预后判断开辟崭新的模式。