超声引导下穿刺置管治疗肝脓肿的临床效果回顾分析

汤卫忠，赵奕文，翟大明

细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物易引起肝脏的炎性病变，发展到后期形成肝脓肿，临床若治疗不及时，会导致病死率高达6%～14%[1]。近年来，超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿技术以其特有的优势在临床得到广泛应用，逐渐成为治疗肝脓肿的首选[2]。该技术具有显著的治疗效果、创伤小、并发症少、不易复发等优点，尤其对于因年龄或身体原因不能耐受手术治疗的肝脓肿患者优势明显。我院超声科自2015年9月至2019年9月采用经皮穿刺置管治疗肝脓肿49例，均取得了较好的临床疗效，现回顾分析如下。

对象与方法

1 研究对象

选取我院超声科自2015年9月至2019年9月经临床确诊并均采用经皮穿刺置管治疗的肝脓肿患者49例为观察对象。患者均有不同程度的畏寒、发热、肝区疼痛、消瘦、乏力等临床症状；血常规检查白细胞总数及中性粒细胞百分比均明显升高。

2 治疗方法

使用东芝Aplio400彩色超声诊断仪，配套有专用穿刺探头，18 G PTC穿刺引导针(长度20 cm)、引流导管、一次性引流导管包、利多卡因、甲硝唑氯化钠注射液。患者术前行超声检查，明确脓肿在肝内的具体位置及脓肿的大小(图1)，并行CT检查以协助诊断；并术前8～10 h禁食，行血常规、凝血功能、肝肾功能检测。

取仰卧位或左前卧位，常规消毒、铺巾、局部麻醉，超声引导下选择合适穿刺路径，明确进针深度；同时避免伤及血管、肝内胆管、膈肌及周围脏器。穿刺针到达脓腔中心处，退出针芯，抽吸出脓液，并送细菌培养和常规检查。抽完脓液后，用生理盐水、甲硝唑液冲洗脓腔，交替冲洗直至干净，并注入硫酸庆大霉素注射液，固定引流管，放置引流袋(图2)。术后选择拔管时间主要依据：患者无发热、疼痛等症状；体温测量正常；血液白细胞总数恢复正常；脓肿直径较前次检查明显减小或脓肿消失[3]。

3 统计分析

结 果

1 基本情况

患者49例，其中男性28例，女性21例，年龄37～74岁，平均(56.5±4.6)岁。49例患者，有单发脓肿38例，其中31例位于肝右叶，7例位于肝左叶；多发脓肿者11例，其中4例肝左右叶均可见病灶，3例多发病灶局限肝左叶，4例多发病灶局限肝右叶，脓肿直径最大约89 mm，最小约35 mm。20例患者有糖尿病史，10例有高血压心脏病史，2例有冠心病史，4例有胆囊结石病史。

2 穿刺情况

本研究49例患者均穿刺成功。25例患者体温于引流术后3 d内恢复正常，16例于3～7 d内恢复正常，8例超过7 d恢复正常。患者放置引流管时间为3～28 d，平均13.5 d，局部感染、气胸及胆汁外漏等常见并发症于术中、术后均未见。

3 穿刺效果分析

术前白细胞总数和中性粒细胞百分比分别为(10.55±3.32)×109和(82.59%±7.05%)，术后分别为(7.65±3.01)×109和(69.98%±12.86%)，差异均有统计学意义(t=6.735、6.826，P均<0.05)。术前、术后及出院时脓肿直径分别为(71±32)mm、(32±25)mm、(24±13)mm，三组脓肿直径不全相同(F=0.231,P<0.05)，LSD检验显示，三组之间差异均有统计学意义(P均<0.01)，术后及出院时脓肿直径明显小于术前。随着治疗的进行，脓肿直径逐渐减小；超声随访观察，肝脏完全恢复正常1个月20例，2个月16例，3个月13例，且均无复发迹象，达到临床治愈标准。

讨 论

肝脓肿是临床较常见的病变，分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约占80%；阿米巴性肝脓肿约占10%；真菌性肝脓肿低于10%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生和感染的概率。病变早期可全身应用有效抗生素治疗,脓腔形成后，传统的大剂量抗生素治疗效果不明显，外科手术治疗创伤大，不易愈合，特别对有心脑血管疾病、营养不良性疾病、糖尿病，身体抵抗力极差患者，手术风险较大，一部分患者亦难以耐受[4]。而超声引导穿刺是一种操作简便、安全有效的方法，已逐步取代外科手术成为治疗该疾病的主要手段[5,6]。超声可实时监控、反复探查病灶，因而是穿刺导向设备的最佳选择，能准确地引导穿刺成功，同时可放置引流管[7,8]。

本次所有回顾性病例，均为超声引导下一次性穿刺引流成功，且术后无明显并发症出现。所有病例超声检查操作简单并可重复检查，因而定位准确。在进针过程中，由于超声的引导能有效避开腹腔大血管、胆管、膈肌及周围脏器，减少了并发症的发生。当针尖到达脓肿中央时停止进针，以免针尖刺破脓腔壁，否则易导致周围组织出血或感染。穿刺针选取18 G为宜，利于放置引流导管，过细则无法抽出较稠的脓液。穿刺点的选择非常重要，好的穿刺点能确保穿刺路径包含部分肝实质，以免损伤重要组织，同时防止脓液外漏至腹腔，最后放置引流管时起到固定作用，脓腔较大时宜选择低位穿刺。脓液抽出后应固定针柄后尽可能多的抽出脓液减压脓腔，再进行引流管的置入，以免后续操作使脓液逆行入血。

肝脓肿手术切除有创伤面大、出血量多、伤口受感染后不易愈合等并发症，肝脓肿的穿刺引流治疗能使患者免于受手术切除，大大缩短了患者住院时间，从而明显降低了患者的医疗费用。本研究显示，穿刺引流后肝脓肿患者的体温逐渐恢复至正常，术后白细胞总数、中性粒细胞百分比较术前明显下降；术后复查肝脏超声见脓肿范围不同程度缩小，术后、出院时脓肿直径较术前均明显减小，与既往报道[9]一致，从而再次证实超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流术的临床疗效。本研究中所有病例均通过超声引导穿刺置管引流的方法治愈，患者创伤小，所需费用低，住院时间短，与有关文献报道相符[10,11]。

综上所述，超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿已逐渐取代大剂量药物治疗或手术治疗，是临床治疗肝脓肿的推荐选择。做好充分的术前准备、规范穿刺引流操作等措施都是提高治愈率、减少并发症的有效途径。