硬膜外阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治患者术后智能化静脉病人自控镇痛效应的影响*

胡渤， 扶超， 李照菊， 徐波

中国人民解放军南部战区总医院麻醉科、全军临床麻醉中心(广东广州 510010)

2002年国际疼痛研究协会(IASP)提出，免除疼痛是患者的基本权利，也是医护人员的神圣职责[1]。病人自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA) 的特点是在医生设置范围内, 患者自己按需调控注射止痛药的时机，是解决疼痛个体化差异大的有效手段[2]。研究证明，标准硬膜外PCA(PCEA)效果优于静脉PCA(PCIA)[3]。术后硬膜外持续输注低浓度局麻药+阿片类药物Bolus联合镇痛安全疗效大增[4]。智能化PCA(Ai-PCA)系统可自动记录自控按压次数和背景剂量等关键信息和泵运行情况[5]。但胸段硬膜外镇痛也常有一些并发症，特别是胸外科患者进行翻身拍背、早期锻炼时容易发生导管脱落移位、活动不方便、影响患者舒适度等[6]。如何进一步提高胸腔镜手术患者术后PCIA效果，减少并发症，值得研究和关注。本研究旨在通过Ai-PCA管理系统，观察胸段硬膜外阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治术后PCIA的影响，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准实施，术前1 d与受试者本人签署志愿书，因地域方言障碍必须借助家人方可沟通者不纳入本研究。所有病例数据均来源于中国人民解放军南部战区总医院病历系统、麻醉管理信息系统和智能化无线镇痛管理平台(江苏人先医疗科技有限公司)等自动形成的数据库。选择2018年7月至2019年12月择期在全麻或者硬膜外阻滞联合全麻下行胸腔镜肺癌根治术患者126例，年龄18～75岁，ASA评分Ⅰ～Ⅲ级,性别不限。排除标准：患者有严重高血压、房室传导阻滞、肝肾功能明显异常，3个月内有使用镇静药、镇痛药、抗抑郁药或β受体阻断剂等药物史、手术时间超过4 h，术后因呼吸功能障碍不能在手术室内拔除气管导管，或术后48 h内急诊行剖胸探查手术等。胸腔镜肺癌根治术后使用舒芬太尼联合右美托咪定静脉镇痛患者126例，采用随机数字表法分为静脉全身麻醉+PCIA组(II组)和硬膜外复合全身麻醉+PCIA组(EI组)，每组63例。两组患者一般资料如年龄、性别、体重、身高、ASA分级基本相似，具有可比性(P>0.05)，见表1。

项目例数年龄(岁)性别(例)女男体重(kg)身高(cm)ASA分级(例)ⅠⅡ级II组6353.8±11.2184566.5±7.5165.4±5.91845EI组6357.3±8.8224163.3±5.8167.2±7.81548t/ 2值0.5290.601.6531.6030.570P值0.5910.5290.0520.0580.918

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，不使用术前药。进入手术后使用多功能监护仪持续常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)值，开放左上肢外周静脉。EI组先行胸段硬膜外阻滞，选择T6-7或者T7-8为穿刺间隙，穿刺成功后留置硬膜外导管，首先给予1%利多卡因3 mL试验量，观察5 min 无异常，给予0.125%罗哌卡因0.1 mL/kg，待感觉阻滞平面达T4～T8时开始麻醉诱导，间隔1.5 h给予0.125%罗哌卡因0.05 mL/kg维持阻滞平面。麻醉诱导：依次静脉注射地塞米松6 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg和顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg，常规插入双腔支气管导管，并用纤维支气管镜定位。行桡动脉穿刺监测有创动脉血压及血气分析，行右颈内静脉穿刺并置管。麻醉维持：靶控输注丙泊酚，维持BIS值45～60，血浆靶浓度在2.0～3.5 μg/mL间调整。瑞芬太尼以0.2 μg/(kg·min)恒速泵注至手术结束，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)恒速静脉泵注至预计手术结束前1 h停止，根据手术需要间断静脉注射顺苯磺阿曲库铵0.05 mg/kg。预计手术结束前30 min左右，注射多拉司琼25 mg，连接智能化病人自控镇痛泵(江苏人先医疗科技有限公司，REHN无线型)，术毕停止丙泊酚和瑞芬太尼，满足拔管标准后拔出双腔支气管导管。所有患者拔管后均送入PACU进一步观察复苏，时间不少于30 min。

1.3 术后镇痛方案 术前1 d对所有患者及家属进行宣教，使其充分理解镇痛方案，确保其掌握镇痛泵正确的按压方式。

1.3.1 无线镇痛泵配方 两组均为舒芬太尼(SF)3 μg/kg+右美托咪定(Dex)2.5 μg/kg，加生理盐水稀释至150 mL。

1.3.2 参数设置 负荷量为5 mL，持续背景剂量为1 mL/h，Bolus剂量为2 mL，锁定时间15 min，极限量为12 mL/h。

1.3.3 补救措施 若患者自评静息视觉模拟镇痛评分(R-VAS)评分>4分或者运动视觉模拟镇痛评分(M-VAS)>5分，则按压镇痛泵Bolus键，若锁定时间内连续按压3次仍然无缓解者则静脉缓慢注射氟比洛芬酯50 mg，间隔6 h 后可以重复给予；如患者出现严重恶心呕吐，则静脉注射多拉司琼12.5 mg，症状严重无缓解者暂停输注；如患者HR<50 次/min，则静脉注射阿托品0.3 mg，必要时重复。

1.3.4 VAS评分 0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛，患者根据自身疼痛选择1～10间的分数。Ramsay评分：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。

1.4 观察指标 记录两组患者BIS、手术时间、失血量和PACU时间。记录术中瑞芬太尼 (ng/mL)、罗哌卡因(mg)、丙泊酚(mg)术中麻醉药用量。记录PCIA即刻(T0)和术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)时的R-VAS评分、M-VAS评分和Ramsay评分。记录PCIA T0～T1、T1～T2、T2～T3和T3～T4和 T4～T5等时间段内的按压次数和有效按压次数。记录两组患者术后SF、Dex用量,两组患者补救用氟比洛芬酯、多拉司琼和阿托品使用例数(%)。记录两组患者术后不良反应,如：恶心呕吐、头晕、过度镇静、呼吸抑制、心动过缓(HR<60次/min)和低血压(血压降低超过基础值的20%)等出现的例数。记录患者综合满意度评级,分为优良、一般、差3个等级，并计算优良率(%)。

2 结果

2.1 手术基本情况 两组患者手术时间、失血量和PACU时间差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术中瑞芬太尼、0.125%罗哌卡因、丙泊酚等麻醉药用量差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

项目例数手术时间(min)失血量(mL)PACU时间(min)罗哌卡因(mL)瑞芬太尼 (mg)丙泊酚(mg)II组63148±13178±6247±79.2±0.81.90±0.75990.25±275.64EI组63154±17194±4949±88.9±1.11.63±0.82894.72±307.65t值0.7450.7361.4931.7511.9281.836P值0.8840.8820.1380.0830.0560.069

2.2 VAS评分和Ramsay评分 两组患者均得到有效的术后镇痛，静息和运动VAS评分均控制在6分以下。II组在T2时的R-VAS评分和M-VAS高于EI组，在T3和T4时的M-VAS高于EI组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在其余时间点的VAS评分和各时间点的Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05),见表3～5。

表3 两组患者术后R-VAS评分比较 分

表4 两组患者术后M-VAS评分比较 分

表5 两组患者术后Ramsay评分比较 分

2.3 患者按压次数及有效按压次数 两组患者在术后2～24 h内按压次数较多， II组在T1～T2、T2～T3和T3～T4内按压次数及有效按压次数均高于EI组(P<0.05)，两组在其余时间段内的按压次数差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组患者术后各时间段总按压和有效按压次数比较 次

2.4 两组患者补救用药物使用率比较 II组的术后镇痛总用药量、SF和Dex用量均明显高于EI组(P<0.05)。II组氟比洛芬酯补救药物使用率高于EI组(P<0.05)，两组的多拉司琼和阿托品使用率差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无患者因为不良反应暂时关闭镇痛泵，两组均无患者出现过度镇静、严重呼吸抑制等严重不良反应。II组和EI组的镇痛综合满意度评级优良率分别为87.3%和92.1%，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后恶心呕吐、头晕、心动过缓和低血压出现的例数差异无统计学意义(P>0.05),见表7、8。

项目例数镇痛用药量(mL)SF(μg)Dex(μg)氟比洛芬酯[例(%)]多拉司琼[例(%)]阿托品[例(%)]II组6392.6±21.2115.6±34.796.3±28.824(38.1)11(17.5)2(3.2)EI组6379.3±16.899.2±27.982.3±23.211(17.5)7(11.1)1(1.6)t值3.9032.9243.0054.4630.6000.356P值0.0020.0040.0330.0350.4390.551

3 讨论

胸腔镜肺癌根治手术与传统开胸手术相比，最大程度保持了胸廓完整性，切口创伤明显降低，但手术技术要求高，胸腔镜器械分离压迫切割等操作和留置引流管均会引起术后疼痛，且内脏痛牵涉范围比较广泛。PCIA是目前临床应用最广的镇痛方法，但常伴有恶心呕吐等不良反应，影响患者的康复质量;硬膜外镇痛效果确切，恶心呕吐发生率低，但有阻滞效果不佳、呼吸循环抑制、穿刺部位血肿感染、局麻药中毒、导管打折移位脱落等风险[6]。胸腔镜肺癌根治术患者术后需要经常翻身拍背，为实现加速康复需要患者尽早活动，均增加了硬膜外导管脱落或移位的可能性，也增加了护理工作量。本研究希望对如何将硬膜外阻滞镇痛效果确切和静脉镇痛易行这两者有机结合起来进行初步探讨。因此，本研究在智能化自控疼痛管理平台的数据管理基础上，对胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉对术后PCIA的影响进行了分析。

智能化镇痛平台与传统的PCIA技术相比，在理念和实践上均具有优势。利用平台管理，可以体现在麻醉医生的管控下，让患者全程主动参与到术后急性疼痛管理中来，努力实现镇痛药物尤其是阿片类药物的最低有效剂量，提高安全性，降低不良反应发生率[7-8]。同时通过实时、连续和准确的监控按压次数和有效按压次数，可以迅速发现“镇痛不足”，及时通过给予阿片类药物或非甾体药物加以补救。基于这一理念，本研究在实施PCIA 时，为了提高镇痛效果和降低恶心呕吐等不良反应的发生率，非常重视术前宣教[9-10]。与患者和家属术前1 d充分沟通，在其完全掌握了自控镇痛相关知识和熟悉了镇痛泵相关操作的基础上，采用了静脉阿片类药物低背景剂量的模式，尽量使患者参与到镇痛管理中，充分体现自控镇痛模式。通过本研究，发现术后6～24 h尤其是12～24 h是胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛管理的关键“时间窗”，这一点与叶伟光等[11]的研究相符，因此在术后24 h内尤其应该关注管理平台信息，及时调整镇痛泵用量或者给予补救药物，尤其做好夜间镇痛工作，提高患者术后睡眠质量。

Cregg等[12]认为手术或创伤后炎症反应和伤害性应激敏化是术后急慢性疼痛发生的主要机制。Humble[13]和Andreae[14]等的研究发现，围术期应用各种局麻药阻滞技术可以降低患者开胸手术后急性疼痛强度和慢性疼痛的发生率。Agamohammdi等[15]的研究表明在手术开始前即开始应用硬膜外给药较术中或术后才给予局麻药效果更好，并且可以更显著降低术中和术后阿片类药物的用量。本研究应用了硬膜外阻滞，待给予罗哌卡因，出现了感觉阻滞平面之后才开始全麻诱导，一方面，如Senturk等[16]的研究表明硬膜外阻滞联合全身麻醉，可以显著降低术中和术后阿片类药物的用量；另一方面，Khoronenko等[17]证实在手术开始前应用包括硬膜外阻滞在内的各种局部阻滞技术联合全身麻醉，可以充分阻断伤害性刺激，降低创伤后炎症反应和痛觉敏化，减少术后急慢性疼痛的发生率和阿片类药物的用量。本研究结果也显示，在T2和T3时间点，II组的 VAS评分明显高于EI组，II组在术后2～24 h内各个时间段内按压次数及有效按压次数也均高于EI组，II组在术后镇痛泵药物总用量、SF和Dex用量均明显高于EI组，氟比洛芬酯的使用率也明显降低，提示在术中硬膜外给予低浓度(0.125%)罗哌卡因后，可以有效降低术后阿片类药物用量，进一步降低恶心呕吐、头晕等不良反应发生率。由于0.125%罗哌卡因浓度较低，硬膜外使用时间也仅限于麻醉手术期间，本研究中并没有发生呼吸循环抑制等严重并发症。有利于让疼痛治疗朝着精准医疗的方向发展[18]。

本研究观察的时间窗划分还不够精细，同时由于研究方案的限制，未完全体现根据患者疼痛评价实现阿片类药物的阶梯滴定给药，所以只能初步反映硬膜外阻滞对胸腔镜肺癌根治术后PCIA的影响。本研究中不良反应发生率和镇痛综合满意度评级优良率两组间没有明显差异，但临床数据已经显示了EI组有一定优势。在下一步的研究中，我们将进一步探讨罗哌卡因的最低有效浓度以及与阿片类药物的相互作用关系，更深入地探讨胸腔镜手术患者的智能化个体化镇痛管理方案。

综上所述，硬膜外阻滞联合全麻用于胸腔镜肺癌根治术后智能化PCA管理系统和分析，罗哌卡因硬膜外阻滞可以有效降低胸腔镜肺癌根治术后PCIA的药量，提高患者早期镇痛效果，方便术后管理，有利于患者术后康复。