智能化管理系统对剖宫产术后静脉自控镇痛期间适宜随访时机的选择*

贾济, 周扬, 胡渤, 徐波

中国人民解放军南部战区总医院麻醉科、全军临床麻醉中心(广东广州 510010)

2018年我国出生人口1 523万人，其中剖宫产占36.7%，约为559万人[1]。剖宫产手术术后常规会装镇痛泵，从而缓解产妇术后可能出现的切口痛和恶心呕吐等症状[2-4]。装上镇痛泵后，常规需要术后随访，及时处置产妇出现的不良反应，并根据镇痛情况调整用药[5-6]。常规镇痛泵在产妇剖宫产后运行3 d，在这3 d镇痛泵运行过程中，什么时候产妇更容易发生镇痛不足的情况？如果发生镇痛不足，最有可能出现在这一天的什么时候？如果能选择合适时机进行随访，就能及时处理产妇不适，并进行镇痛药物剂量调整，从而提升镇痛效果，降低或预防术后不良反应的发生[7-9]。目前临床上智能化病人自控镇痛(Ai-PCA)及其管理系统，在剖宫产术后静脉自控镇痛(PCIA)期间适宜随访时机的选择未见报道。本研究旨在根据Ai-PCA及其管理系统中采集按压镇痛泵的信息，进行大数据统计分析，从而计算推荐出更合理的随访时机，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我院智能化管理数据库中，收集2019年9月至2020年2月行剖宫产手术、并采用Ai-PCA静脉镇痛的产妇102例为研究对象。纳入标准：(1)足月单胎妊娠：37～42周；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级；(3)无严重心、脑、肾和肝脏等重要脏器疾病；(4)无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：(1)早产或过期产；(2)ASA麻醉分级Ⅲ级或以上；(3)心、脑、肾和肝脏等重要脏器功能处于失代偿期；(4)有椎管内麻醉禁忌证。

1.2 麻醉和静脉镇痛方案 麻醉采用腰硬联合麻醉，给予布比卡因10 mg和100 g/L葡萄糖配成重比重液蛛网膜下腔注射，硬膜外腔置管，根据麻醉和手术情况，每30 min给予硬膜外注射0.5%罗哌卡因5 mL维持麻醉。静脉镇痛联用地佐辛(0.5 mg/kg)+氟比洛芬酯(150 mg)+多拉司琼(25 mg)稀释至120 mL，选用无线镇痛泵(江苏人先医疗科技有限公司)，采用LCP模式，设定负荷剂量(loading dose，LD)为5 mL，持续量(continuous infusion，CI)为2 mL/h、产妇每次按压的单次注药量为2 mL，锁定时间15 min，极限量为12 mL/h，术后常规镇痛观察3 d。

1.3 数据采集 本院麻醉科的无线镇痛管理系统(江苏人先医疗科技有限公司)，可实时了解产妇的按压次数、按压时间点和每次静脉镇痛的药物配方，并长期保存上述数据至电脑上。此外，该系统可设定检索条件，随时筛选出需要观察的病历资料信息。

1.4 随访观察 镇痛泵安装后静脉Ai-PCA，由专人每天进行随访，(1)记录术后当天、术后第1天和术后第2天的按压次数及每次按压的时间点及产妇镇痛、镇静和恶心呕吐的情况，并及时反馈给麻醉医生。医生根据反馈和术后随访情况，及时调整用药；(2)采用NRS法观察产妇术后疼痛评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[10]。(3)采用Ramsay评分法观察产妇术后镇静评分[11]，1分：焦虑、激动或不安；2分：合作、服从及安静；3分：入睡，仅对命令有反应；4分：入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激有反应；5分：对伤害性刺激，如用力压迫甲床有反应；6分：对上述刺激无反应。(4)术后恶心呕吐(PONV)发生率和严重程度评分，PONV评分标准：以10 cm的直尺为标尺，一端为0分，另一端为10分，0分表示无恶心呕吐，10分表示最为难以忍受的恶心呕吐(1～4分为轻度，5～6分为中度，7～10分为重度)[12-13]。中、重度疼痛或恶心呕吐需要干预。

2 结果

2.1 术后按压止痛泵情况 产妇术后第1天产妇按压止痛泵次数为(4.8±1.8)次，显著多于术后当天(1.5±1.1)和术后第2天(1.1±1.0)的次数(P<0.05)，而术后当天和术后第2天按压次数之间，差异无统计学意义(P>0.05),见图1。

注： *与术后第1天比较P<0.05

2.2 术后镇痛和镇静水平 剖宫产妇术后和NRS疼痛评分与术后当天(1.83±0.75)和术后第2天(1.67±0.82)相比，术后第1天镇痛水平(3.83±1.17)显著增高(P<0.05)；而与镇痛水平趋势相反，术后第1天产妇Ramsay镇静水平(1.33±0.52)显著低于术后当天(2.50±0.55)和术后第2天(2.50±0.83)(P<0.05)，而术后当天和术后第2天的NRS疼痛评分或Ramsay镇静水平差异无统计学意义(P>0.05),见图2。

注：A:术后产妇每天疼痛评分；B：术后产妇每天镇静评分；*与术后第1天比较P<0.05

2.3 PONV发生情况 产妇术后当天发生恶心呕吐为12例次(11.8%)，术后第1天为43例次(42.2%)，而术后第2天为14例次(13.7%)，术后第1天发生PONV的发生概率明显较术后当天和术后第2天高。术后第1天PONV的严重程度(4.21±1.32)也显著高于术后第2天(2.34±1.02)(P<0.05)，而术后当天(4.12±1.22)与术后第1天之间PONV发生的严重程度间差异无统计学意义(P>0.05),见图3。

注： *与术后第2天比较P<0.05

2.4 按压止痛泵次数 将术后第1天全天24 h分12个时间段，每2 h为1个时间段分析各时间段产妇按压止痛泵次数，发现按压止痛泵次数最多的两个时间段分别为2～4时[(7.0±1.1)次]和8～10时[(7.0±1.2)次],见图4。

3 讨论

我国剖宫产手术量位居世界第一，仅2018年，通过剖宫产出生的人口就高达559万人。然而，由于我国人口出生率相对较低，老龄化程度的日益加剧，正逐步对我国经济增长产生负面影响[14-15]。分娩疼痛和剖宫产引起的疼痛是限制人口增长的重要原因[16]。因此，通过改善剖宫产术后疼痛，可一定程度提升妇女生育意愿，从而缓解我国老龄化逐步加剧的问题。术后镇痛是通过将药液泵入产妇体内，从而缓解切口痛的方法[17]。我科应用的智能镇痛管理系统，可通过对产妇应用的止痛泵配方、系统工作情况、按压次数和剩余药液等信息进行实时采集，从而反馈给麻醉医生，促使其科学调整镇痛方案，从而降低产妇术后疼痛和其他并发症。目前临床上智能化管理系统对剖宫产术后镇痛期间适宜随访时机的选择是人们关注的热点之一。在本研究中收集了102例剖宫产术后静脉镇痛的产妇，通过无线镇痛管理系统进行大数据统计分析，结果发现，产妇术后第1天按压止痛泵的次数显著多于术后当天和术后第2天，同时，NRS镇痛评分也较高、Ramsay镇静水平相对较低；而术后第1天PONV的严重程度也显著高于术后当天和术后第2天，因此，在随访时更应该注意术后第1天的随访观察。此外，在对产妇术后第1天按压止痛泵的时间点进行分析后发现，产妇在2～4时和8～10时两个时间点，按压次数相对较多，考虑到随访人员工作时间等因素，提示在术后第1天8时前随访最为合理，这样能及时处理产妇不适，及时调整止痛泵注药速度，从而改善产妇满意度。术后疼痛是影响产妇生活质量的重要因素，疼痛程度较轻时可能对产妇睡眠和活动产生影响，疼痛严重时可引起产妇产后抑郁甚至导致产妇自杀，需要高度重视[18-20]。

图4 术后第1天各时段产妇按压止痛泵次数

PONV是术后最为常见的一种并发症，虽不能对产妇生命构成直接威胁，但能够大大降低产妇生活质量[21-22]。PONV严重时可增加住院时间，及时随访可尽早发现产妇不适，早期作出处理，可显著提升产妇满意度，并降低切口裂开发生的可能性[23]。在Ai-PCA及其管理系统中的镇痛药物选择与配伍，对改善镇痛效果、降低不良反应也是极为重要的。本研究选取了地佐辛、氟比洛芬酯和多拉司琼的联合多模式镇痛。地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，镇痛作用确切。Liu等[24]研究证明其对μ受体部分激动，部分拮抗作用，能抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收，可发挥良好的镇痛作用。国内有研究表明，术前静脉注射地佐辛0.1 mg/kg和0.2 mg/kg，可明显降低手术患者术后4 h和8 h的VAS评分[25]。Lili等[26]对比了1 000例行妇科腹腔镜患者术前使用地佐辛和芬太尼的疗效，发现地佐辛镇痛作用优于芬太尼，麻醉后不延长睁眼时间和不影响呼吸恢复。本研究选用阿片激动剂+非甾体类抗炎药+止吐药的联合，这种组合可降低产妇术后疼痛，并减少恶心呕吐等的发生,有利于提高镇痛质量，实现产妇安全舒适精准镇痛治疗的效果[27-28]。然而，本研究还有不足，样本量偏小，因此在以后的研究中，我们将会观察更多剖宫产产妇，从而验证我们的发现是否合理；其次，本文并非随机对照研究，我们将设计前瞻性研究，从而更加科学地分析和评价我们的发现。

综上所述，采用腰硬联合麻醉剖宫产术后智能化PCIA，选用智能镇痛系统管理的产妇，术后第1天镇痛药物需求量最大，按压PCA次数最多，术后第1天8时前随访更为合理，有利于改善镇痛效果。