椎管内分娩镇痛对初产妇产后早期盆底功能的影响

石青青， 苏湘川， 屈献锋

台州市立医院 1麻醉科, 2皮肤科(浙江台州 318000)

随着医疗水平的提高，女性关于减轻分娩疼痛及产后盆底康复的需求日益增多。盆底功能障碍是女性产后常见疾病，我国有超过35%的妇女在分娩后会出现盆底功能障碍[1]，以压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂为主要症状。50%的尿失禁和75%的脏器脱垂要归因于妊娠和分娩[2]。虽然盆底功能障碍性疾病在妊娠晚期及产褥期普遍存在[3]，但是直到现在其预防、诊断和治疗在国内仍未受到足够的重视。目前国内分娩镇痛广泛使用椎管内阻滞， 这种镇痛方法对缓解分娩疼痛有效率可达95%以上[4]，但对女性产后盆底功能的影响尚不明确[5]。现有的分娩镇痛相关文献大多是研究其对产程和母婴结局的影响，国内外有关椎管内分娩镇痛对产后盆底功能恢复能否产生积极影响的报道较少见。故本次研究选择了在我院行阴道分娩的初产妇200例进行对照分析，以期了解椎管内分娩镇痛对初产妇产后早期盆底功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1—10月在我院行阴道分娩并于产后6～8周自愿进行盆底功能筛查的足月初产妇200例，年龄23～30岁，身高155～165 cm。分为A、B两组，每组100例。观察组采用椎管内分娩镇痛，对照组采用传统助产方式。入选标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，认知力正常，分娩过程中未采用器械助产，产后恶露干净。排除标准：初产妇有椎管内阻滞禁忌证，既往有妊娠史、糖尿病、高血压等严重并发症，孕前合并有泌尿道畸形、尿失禁史、便秘史或有盆腔手术史、B超检查提示巨大儿可能。所有产妇或家属均签署《麻醉知情同意书》，本研究经医院伦理委员会讨论并通过。两组初产妇年龄、体质指数、孕周、ASA分级的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别例数年龄(岁)体质指数(kg/m2)孕周(周)ASA分级(例)Ⅰ级Ⅱ级观察组10025.5±2.324.3±3.238.5±1.59010对照组10026.2±2.725.1±2.838.7±1.68911

1.2 方法 观察组初产妇行椎管内分娩镇痛，产妇进入产房后开放外周静脉，连接监护仪，行生命体征监测和胎心监测。密切观察产妇的产程变化及宫口开放情况，在宫口开放达到2 cm后在L3-4间隙行硬膜外穿刺，成功后，置入蛛网膜下腔穿刺针，将2.5 μg舒芬太尼和2.5 mg罗哌卡因稀释到2 mL后注入蛛网膜下腔，退出蛛网膜下腔针后从硬膜外针置入导管(硬膜外留置3 cm)，确定导管位置正确后连接镇痛泵。将25 μg舒芬太尼和72.5 mg罗哌卡因用生理盐水稀释成100 mL加入到镇痛泵中，通过硬膜外导管持续硬膜外给药，设置持续给药量及患者自控给药量皆为8 mL，胎儿娩出2 h后撤除镇痛泵。对照组所有产妇进行常规阴道试产，不使用相关镇痛药物，根据不同产妇产程变化情况配合相关护理进行分娩。

1.3 监测指标 记录两组产妇第一产程、第二产程及第三产程时间、会阴侧切率、新生儿体重；采用加拿大盆底生物刺激反馈仪(型号SA9800)检测两组产妇产前、产后6周盆底肌肌力、盆底肌疲劳度及盆底动态压力；记录两组产妇产后6周压力性尿失禁(SUI)发生率、盆腔器官脱垂(POP)发生率。盆底肌肉分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，盆底肌力正常分为0～5级，4级以下者确诊为肌力受损[6]。盆底肌疲劳度正常值为0，负值为异常[7]。盆底动态压力80～150 mmHg为正常，其余为异常[8]，用带气囊的尿管进行测压，顶端置于阴道宫颈外再行充气。阴道充气量15～30 mL，以阴道有胀满感为度。阴道充气量>30 mL或<15 mL出现阴道胀满感的产妇不纳入本次研究。SUI按照国际尿控协会(ICS)制定的标准：产妇在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下，出现不自主的尿液溢出。盆腔器官脱垂情况参照美国妇产科学会制定的POP-Q标准[9]进行评估。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇第一产程、第二产程及第三产程时间、会阴侧切率及新生儿体重的比较 两组产妇第一产程、第二产程及第三产程时间，新生儿体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组会阴侧切率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

组别第一产程(min)第二产程(min)第三产程(min)会阴侧切[例(%)]新生儿体重(kg)观察组484.2±73.165.5±23.28.3±2.918(18)*3.4±0.2对照组495.5±75.566.3±25.68.1±2.557(57)3.4±0.4

注：*与对照组比较P<0.05

2.2 两组产妇产前、产后6周盆底情况的比较 两组产妇产前盆底情况的比较差异无统计学意义(P>0.05)。产后6周观察组产妇盆底肌肌力、盆底肌疲劳度及盆底动态压力均优于对照组产妇(P<0.05)，见表3。

组别时间盆底肌力盆底肌疲劳度盆底动态压力[例(%)]肌纤维Ⅰ类肌纤维Ⅱ类 正常异常观察组产前1.1±0.2-3.3±0.2-1.3±0.2 77(77)23(23)产后6周3.4±0.2*-6.0±0.3*-4.5±0.2*64(64)*36(36)*对照组产前1.1±0.1-3.3±0.1-1.3±0.381(81)19(19)产后6周2.1±0.3-5.5±0.4-3.4±0.4 24(24)76(76)

注：*与对照组比较P<0.05

2.3 两组产妇产后6周压力性尿失禁、盆腔器官脱垂发生率的比较 观察组产妇产后6周压力性尿失禁(SUI)发生率为3%(3/100)明显低于对照组产妇16%(16/100)的发生率，差异有统计学意义(P<0.05)； 观察组产妇产后6周盆腔器官脱垂(POP)发生率为26%(26/100)，明显低于对照组产妇47%(47/100)的发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

年龄、肥胖、尿路感染、盆腔手术史等均是产妇产后盆底功能降低的重要因素[10]。第二产程时间是盆底疾病的独立因素[11]，一些产妇迅速进入第二产程但胎头长时间不下降，一些产妇迅速进入分娩前状态却缺乏分娩时所需的屏气用力感，导致第二产程被动延长[12]。随着第二产程的延长，胎儿长时间停留在产道，对盆底肌肉韧带长时间的挤压，加重了盆底肌的损伤。长时间的腹压增高可压迫膀胱颈，使膀胱颈关闭不全或不能关闭，引起膀胱颈后尿道明显下移而导致压力性尿失禁的发生[13]。田才宣[14]研究发现，对初产妇行硬膜外分娩镇痛，可缩短初产妇第二产程时间、住院时间并降低产后出血量，同时还能降低不良分娩结局、盆底功能损害及并发症发生的风险。还有研究报道不论是在活跃期或潜伏期行椎管内分娩镇痛均不会对产妇产程及母婴结局造成不利影响[15]。但也有报道[16]认为硬膜外镇痛会使产程延长，尤其是延长第二产程，但对产后早期盆底肌力无明显影响。杨丽等[17]对自控分娩镇痛与传统阴道分娩对产妇盆底组织功能的影响进行研究，结果提示自控分娩镇痛在有效减轻产妇分娩疼痛的同时，还可减轻对盆底组织的损伤。最近的国外研究[18]称蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞分娩镇痛可以减轻产妇因为不协调宫缩所导致的体力过度消耗，并能显著地缩短产程，降低胎儿窘迫的发生率。

根据《新产程标准及处理的专家共识(2014)》[19]，初产妇行分娩镇痛者第二产程时限为4 h，而经产妇为3 h，为了统一分娩镇痛后的产程管理，同时为了保证产妇产前盆底情况具有可比性，本研究所选对象均为初产妇。因为肥胖也是产妇产后盆底功能降低的重要因素[10]，为尽可能减少干扰因素，本次研究还剔除了孕前BMI>29 kg/m2或妊娠期体重≥91 kg或妊娠后体重增加超过孕前20%的产妇。本次入选的初产妇一般资料无明显差异，具有可比性。在行椎管内分娩镇痛时，参考《分娩镇痛专家共识(2016版)》[20]，采用共识中推荐的最低局麻药和阿片类药物浓度，研究结果中A、B两组产妇第一产程、第二产程及第三产程时间比较差异无统计学意义，说明随着分娩镇痛所使用的药物和技术的进步，分娩镇痛不会延长产程。相反，行分娩镇痛后，观察组产妇会阴侧切率明显低于对照组，这可能是因为行分娩镇痛后放松了产妇会阴、盆底部的肌肉，改善了此处肌肉的伸展度及弹性度，从而降低会阴侧切率，这一结果与李双平等[21]的研究一致。盆底肌肌力、盆底肌疲劳度及盆底动态压力是反映盆底功能损伤的敏感指标[22]，两组产妇产前盆底情况的比较无明显差异，产后6周观察组产妇盆底肌肌力、盆底肌疲劳度及盆底动态压力均优于对照组产妇。具体原因为分娩镇痛使用的低浓度罗哌卡因具有感觉和运动神经阻滞分离的特点，在减轻产妇应激反应的同时增加了产妇盆底肌肉的血流灌注，从而增强了盆底肌肌力[23]，减轻了盆底肌疲劳度，维持盆底动态压在正常范围。产后 6～8 周盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的发病率与盆底肌力的大小呈负相关[24]，即女性盆底肌肉的强度越弱，产后发展为盆腔器官脱垂/压力性尿失禁的可能性越大。观察组产妇因实施了分娩镇痛，减少了会阴侧切率，提高了产后盆底肌肌力，减轻了盆底肌疲劳度，维持了正常的盆底动态压，所以产后6周压力性尿失禁和盆腔器官脱垂发生率明显低于对照组产妇。

综上所述，初产妇实施椎管内分娩镇痛可以减少会阴侧切率，增强盆底肌肌力，减少盆底肌疲劳度，维持正常盆底动态压，有利于初产妇产后早期盆底功能的恢复。另外，本研究对象剔除了经产妇和肥胖产妇，椎管内分娩镇痛对于不同肥胖程度的产妇产后盆底功能恢复影响是否一致有待于进一步的观察研究。