PDCA循环联合个体化饮食干预在合并HBV感染妊娠期糖尿病孕妇中的应用评价

吴洁， 陈珊珊， 徐欢

丽水市人民医院感染科(浙江丽水 323000)

随着近些年我国各地政府对于二胎政策的逐渐放开，我国人群出现了一个生育的小高潮。随之而来也产生了若干医学问题[1]，其中妊娠期糖尿病以及乙型肝炎(乙肝)病毒(HBV)对孕妇的感染均是需要给予高度重视的问题。其中妊娠期糖尿病是指孕妇在妊娠之前为隐形糖尿病，在妊娠之后逐渐进展为糖尿病的病例，该种情况下孕妇为典型的高危妊娠，对于母体和胎儿均具有比较严重的危害[2]。随着目前我国人群生活水平不断提升，各类高能量物质摄入的总量增高，活动量却呈现逐渐降低的趋势，再加上多种不良的生活习惯，导致妊娠期糖尿病的发病率呈现缓慢增高的变化趋势[3]。而HBV感染也是我国人群普遍存在的一个问题，研究数据显示我国属于全球范围内的乙肝大国，约有将近10%的人口受到HBV的威胁[4]。HBV的感染对于一般人群会造成多种不良的结局，而且这种感染更被归属为妊娠期糖尿病的独立危险因素[5]。有研究结果表明，HBV感染合并妊娠期糖尿病会直接加重妊娠期母体的肝脏负荷，导致母体出现重症的肝炎、胆汁淤积，并且可引发产后出血、弥散性血管内凝血等，严重者可以导致孕妇的死亡。而新生儿也可能因为HBV感染合并妊娠期糖尿病而出现早产、窒息、肺炎、黄疸、畸形等不良结局[6-7]。经过多年的探索，在临床工作中针对该种孕妇已经形成了一套较为有效的治疗方案，但是在实际工作中发现，仅仅依靠药物的干预还远远无法达到治疗的预期效果，合理而有效的护理辅助配合，对于改善患者的心理、情绪、治疗配合等方面同样也具有极为重要的意义。而应该采用何种护理干预策略，也一直就是医学界所争论的热点。PDCA循环管理模式是目前护理工作中较为常用的一种策略，其主要涵盖了计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处置(action)4个主要步骤[8]。该种策略主要是从事持续的改进过程中提升服务质量的一种管理方法，同时也是有效完成一项工作的合理的程序。目前在医学工作的多个领域中，PDCA循环管理模式均得到了广泛的应用，并且取得了良好的效果[9-10]。该种管理模式对于HBV感染的妊娠期糖尿病孕妇的干预效果目前尚缺乏文献报道。有鉴于此，本研究选择在丽水市人民医院就诊的HBV感染的妊娠期糖尿病孕妇98例作为研究对象，对PDCA循环联合个体化饮食干预在合并HBV感染妊娠期糖尿病孕妇中的应用效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1—12月在丽水市人民医院就诊的HBV感染的妊娠期糖尿病孕妇98例作为研究对象，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，全部纳入研究的患者及家属已经签署知情同意书。

1.2 纳入标准 确诊为HBV感染妊娠期糖尿病；此次为单胎妊娠；患者文化程度以及意识状态等可以交流，完成数据捕捉，供分析研究；维持全程在我医院住院治疗。

1.3 排除标准 患者具有严重躯体疾病，可能对研究结果产生影响；拒绝接受干预或者放弃治疗；因身体原因等，未完成全程干预。

1.4 研究方法

1.4.1 分组方法和结果 依据随机数字的方法分为对照组(n=49)和观察组(n=49)。在两组的一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目对照组(n=49)观察组(n=49)t/ 2值P值年龄(岁)26.58±3.0225.97±2.981.0060.317性别(例) 男20180.1720.678 女2931孕周(周)10.83±1.2710.79±1.350.1510.880HBV感染病程(年)3.75±0.923.82±0.97-0.3670.715空腹血糖(mmol/L)8.56±0.498.64±0.53-0.7760.440

1.4.2 干预方法 对照组患者在药物治疗基础上给予常规护理干预，具体如下：对患者进行合理的膳食指导，并发症护理，进行必要的健康宣教以及心理干预等。其中在膳食指导方面强调需要在治疗期间多食用深色的蔬菜和水果，补充足量的维生素。对孕妇进行积极的心理护理，采用多种方式缓解孕妇的心理压力，并密切留意患者的并发症情况，做好相应处置。

观察组患者在对照组基础上给予PDCA循环联合个体化饮食干预，具体如下。

在计划阶段中，充分收集参加治疗的孕妇的背景资料，特别是无法在病历中体现的部分，在患者入院时对其负性情绪的情况进行调查，了解患者心理、生活习惯等常规特征。HBV感染的妊娠期糖尿病孕妇一般对于自己的病情缺乏充分了解，非常容易出现抑郁、紧张、恐惧、焦虑等不良的情绪，会进一步加重病情，对孕妇以及胎儿的健康形成巨大威胁。由科室内的护理人员组成专科小组，每周集中对住院治疗的观察组患者进行集中护理干预指导，分阶段制定每个阶段详尽的活动计划，活动主题以及时间安排表。其主要内容包括有饮食护理干预、健康宣教、集中娱乐活动等多个方面。在患者住院治疗过程中，护理人员在面对患者以及家属时，始终需要保持亲切和蔼的态度，耐心与患者进行交流，需要向患者表示理解其所处的局面以及感受，与患者建立良好的关系，为后续的治疗以及干预等打下坚实的基础。

在实施阶段中，分多个方面进行。在心理辅导中，细分为4个阶段：了解、帮助、问题探索和未来畅想。在了解阶段让患者互相熟悉，为患者人群制造出一个温馨的，相互信任的人文环境。在帮助阶段，让患者敞开心扉，讲述自己的经历和问题，利用团队辅导中角色扮演的方法在患者之间进行相互的开导，让每例患者都有机会参加到解决问题的思考过程中。问题探索阶段主要是由护理人员从专业的角度对患者的提问进行说明，让患者明确自己身体的问题所在，学会在治疗过程中如何有效管理自己的情绪。在畅想未来阶段需要协助患者树立康复的自信，疏导患者的不良情绪，让其对生活充满希望，保持轻松、乐观的心态，达到气血平和与气机调畅的目的。在饮食护理方面中，首先以中医辨证理论对患者的饮食进行个体化的调配，整体上在住院治疗期间需要多补充清淡、营养丰富的食物，中医认为糖尿病多以阴虚为本，燥热是标，由阴虚导致燥热。因此在食物选择方面需要滋阴润燥，在此基础上依据患者的个体情况差异，进行微调，主要围绕滋阴生津，禁食辛辣刺激等热性食物。另外需要根据患者的孕周，体重增加情况等，严格计算患者每天的热量摄入，调整饮食结构，要求糖类供能比例在50%～60%左右，蛋白质供能比例在15%～20%左右，脂肪供能比例在20%～30%左右。每天优质蛋白的摄入量需要达到全部蛋白质的30%以上。每天至少补充250 mL的牛奶或者豆浆。蔬菜进食量每天不可低于400 g。保证维生素以及微量元素的摄入量。保证每天少食多餐，每天进食5～6次。要求患者每天对肾俞穴、胰俞穴等穴位进行按摩，调理胃、脾、肾等脏器的功能。

在检查阶段中，由科室护士长与责任护士等组成一个护理质量管控小组，定期对所开展的工作和患者的饮食，治疗以及心理等诸多方面进行评估，针对前一段工作中没有良好解决的患者的相关问题，指导责任人员进行及时的记录和反馈，并向主管医师汇报，协助患者进行再次的干预。

在处理阶段中，需要定期召开针对HBV感染妊娠期糖尿病孕妇的工作会议，针对上一个阶段中在护理和患者及家属所反映出的问题进行归纳总结。对患者所出现的心理、生理等各项问题规律，针对反映集中且数量较多的问题，利用头脑风暴法进行集中探讨和思考解决方法。特别是患者的心理问题，需要制定出针对性的解决方案，及时对患者及家属进行反馈。同时也需要对前一阶段反应良好的工作以及护理人员进行肯定与表扬，在下一个轮回的实施过程中继续保持，维持这种周期性的反馈，持续运行。

两组干预时间均为3个月。

1.5 观察指标 (1)对比两组干预前后的体质指数(BMI)值。(2)对比两组干预前后的肝病知晓情况。采用医院自行设计的问卷对患者的肝病知晓情况进行测评。该问卷具有运动知识、饮食知识、疾病监测、用药知识、基础知识5个维度，每个维度的得分在0～10分之间，分数越高表示患者对于肝病的知晓情况越好。(3)对比两组的治疗依从性。使用Morisky依从性量表[11]进行测评。该量表共4个问题，按照得分分为良好(得分≥8分)、一般(8分>得分≥6分)、差(得分<6分)3个级别。(4)对比两组的妊娠并发症情况。(5)对比两组干预前后的生活质量。采用中文版健康调查简表(SF-36)[12]对患者的生活质量进行测评，该量表分为生理职能、生理机能、躯体疼痛、情感职能、社会功能、活力、精神健康、总体健康8个维度，每个维度的总分在0～100分之间，分数越高代表患者的生活质量越高。(6)对比两组孕妇的不良妊娠结局发生率。

2 结果

2.1 两组干预前后的BMI值比较 在干预后，两组患者的BMI值均增高(t=-4.263、-2.290，P<0.05)，在干预后的组间比较中，观察组的BMI值低于对照组(t=-1.990,P<0.05)，见表2。

项目对照组(n=49)观察组(n=49)干预前22.38±2.9122.36±2.91干预后24.81±2.73*23.69±2.84*△

注：*与同组干预前比较P<0.05；△与对照组干预后比较P<0.05

2.2 两组干预前后的肝病知晓情况比较 在干预后，两组患者的肝病知晓情况均增加(t=-12.180、-13.796、-11.471、-10.069、-14.561、-19.332、-18.511、-14.974、-14.726、-15.541，P<0.05)，在干预后的组间比较中，观察组的肝病知晓情况高于对照组(t=-6.058、-5.856、-6.292、-6.628、-4.307，P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后的肝病知晓情况比较 分

注：*与同组干预前比较P<0.05；△与对照组干预后比较P<0.05

2.3 两组的治疗依从性比较 观察组的治疗依从性优于对照组(Z=1.758，P<0.05)，见表4。

表4 两组的治疗依从性比较 例(%)

2.4 两组的妊娠并发症情况比较 观察组的妊娠并发症发生率低于对照组[8.16%(4/49)vs. 24.49%(12/49)](2=4.780，P<0.05)。

2.5 两组干预前后的生活质量比较 在干预后，两组患者的生活质量均提高(t=-16.617、-11.191、-10.186、-8.128、-10.597、-8.912、-3.720、-5.953、-18.968、-14.050、-18.119、-12.543、-17.552、-15.603、-7.512、-10.739，P<0.05)，在干预后的组间比较中，观察组的生活质量高于对照组(t=-4.436、-4.322、-8.556、-3.988、-3.707、-6.302、-3.726、-4.615，P<0.05)，见表5。

表5 两组干预前后的生活质量比较 分

注： *与同组干预前比较P<0.05;△与对照组干预后比较P<0.05

2.6 两组孕妇的不良妊娠结局发生率比较 观察组的不良妊娠结局总发生率低于对照组(2=7.184，P<0.05)，见表6。

表6 两组孕妇的不良妊娠结局发生率比较 例(%)

3 讨论

随着我国人群生活方式的转变，每天摄入能量的提升以及活动量的不断降低，糖尿病的发病率以及患病率正呈现出逐渐增高的可怕趋势。糖尿病的分类较多，其中妊娠糖尿病占据一定的比例。该种疾病在全球范围内的发病率差异较大。美国的数据显示，每年妊娠期糖尿病的患病人次可以超过20万，发病率在7%左右。而印度的发病率可以达到19%[13-14]。我国目前的妊娠期糖尿病报告发病率相对较低，在3%～6%左右[15]。但是该数据存在一定的偏倚，随着我国各个地方二胎政策的放开，高龄产妇增多等，妊娠糖尿病的发病人数也呈现出增多的变化趋势。对于妊娠期糖尿病的研究持续多年，目前认为该种疾病对于母亲和婴儿的健康均会产生一定的影响，尤其对于胎儿所产生的负面影响巨大，较为常见的如巨大儿、早产等。对于已经确诊为妊娠期糖尿病患者，多数也会由于对该种疾病的认知不足，再加上妊娠期间的体内激素水平变化等，导致出现焦虑、抑郁、不安等负面的情绪，影响胎儿的宫内发育[16]。若妊娠期糖尿病患者再同时合并HBV感染，则会导致病情的进一步加重，HBV感染会直接导致肝脏功能的损伤，这种损伤又会对糖代谢过程形成影响。在人体的正常妊娠过程中，孕妇会因为血容量的扩张，肝脏的血流量相对降低，基础代谢提升，营养消耗增加，肝脏的排泄，解毒以及灭活激素功能加强，肝脏的负荷提升。正常的孕妇在孕期肝功能尚会出现部分异常，而HBV感染的妊娠期糖尿病孕妇的肝脏的抗负荷能力进一步下降，因为肝细胞的合成，代谢的酶与其他物质均发生更加不良的变化。若干研究结果已经证明了，HBV合并妊娠期糖尿病对于孕妇的肝脏酶、胆红素代谢、蛋白合成、泌尿系统、糖代谢、凝血系统等均会出现不良的影响。而且对于宫内胎儿同样具有严重的威胁，HBV会干扰妊娠期间雌激素在肝脏的代谢，使雌激素持续累积，提升了子宫肌层对催产素的敏感度，容易出现子宫肌肉收缩，增加早产的概率。HBV感染也可以导致胎盘绒毛血管病变，使胎盘血液循环降低，胎盘功能下降，胎儿在宫内血氧供给降低，胎儿生长受限。HBV的感染能够通过垂直传播的方法感染胎膜引发胎膜早破，而妊娠期糖尿病也可以引发类似的结果，两者联合作用下，容易发生流产、畸形、早产、死胎、黄疸、肺炎等结局[17]。

目前医学领域中已经形成了一套较为成熟的针对HBV合并妊娠期糖尿病的治疗策略，但是在实际工作中发现，仅仅凭借药物的治疗尚无法满足需求，正如生物-心理-社会医学模式下所要求的，患者的就医需求不再只是简单的治疗疾病或者延长寿命，而是在此基础上给予其相应的心理需求以及社会角色的恢复。而若干研究结果也提示，消除患者治疗过程中的心理问题对于改善躯体症状，提升生活质量具有积极的意义[18-19]。

本研究观察组所采用的干预策略正是根据以上思想所提出。从对该种干预策略的描述中可见，主要依托的是PDCA循环护理的策略，该种策略主要脱胎于产品质量管理，其定义是在一切管理活动中按照PDCA的原则开展质量管理互动。目前该种策略已经被广泛应用在医学领域[20-22]。

罹患HBV感染妊娠期糖尿病的患者大多对自己的病情不是十分了解，在治疗过程中非常容易发生心理障碍，再加上患者处于妊娠期间，情绪波动大，对于患者自身以及胎儿的健康发育均会产生不良的影响。而在PDCA循环护理的策略之下，可以协助护理人员在干预过程中，不断的发现问题，并及时找到解决问题的方法，力求将心理上、生理上的问题在第一时间进行正确的解决[23-24]，同时降低产科的并发症以及胎儿的并发症。从对观察组的干预策略描述中可见，将中医理论、心理辅导、个体化的饮食指导等多个方面的干预策略较好地融合到总体的干预策略之中，虽然在整个干预过程中并没有采用新式的技术或者器械，但是这种合理的组合以及自我循环式质量管控的方案，有效缓解了患者的心理压力和情绪，也为患者的日常质量提供了重要的保障，较好地体现出了医院所提供优质护理服务中的人文关怀理念。做到了以患者的需求为中心，以患者的需求为导向。

研究结果显示，随着患者孕周的增加，BMI均出现了增高的变化，但是观察组的增高幅度低于对照组(P<0.05)。观察组更加有效的干预，使得患者对于自己体重的管理效果更好，特别是饮食的合理搭配方面，不仅对于孕妇，对于胎儿也是较为理想的结果。在肝病知晓率、治疗依从性、妊娠并发症、生活质量以及妊娠结局方面的指标，也均为观察组优于对照组(P<0.05)。说明观察组所使用的干预方法，更加贴近患者的实际需要，在充分的交流以及干预过程中，患者可以更好地提升对于肝病相关知识的掌握程度，也更明白自己疾病的严重性，这也有利于患者及家属更好地配合治疗，消除患者的心理障碍。而治疗的配合程度提升，也意味着孕妇自身以及胎儿的情况会控制得更加良好。这应该与PDCA循环护理策略形成了一套完整的、制度化的、规范化的、标准化的护理方法具有直接的关系。而这种护理质量的提升也使护患关系更加和谐，形成了一个良性循环。

本研究由于客观条件限制，无法对更大规模样本量的群体进行研究，希望将来可以在更大样本量的研究中对本研究中的结果进行深入验证。

综上所述，使用PDCA循环联合个体化饮食的策略干预合并HBV感染的妊娠期糖尿病孕妇，有助于更好地控制孕期体重和孕期症状，提升肝病知晓率以及治疗依从性，保证患者的生活质量。