四步手法复位穿针治疗新鲜Gartland Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折

周生 陈正刚 陈世彦 侯磊 倪锋

肱骨髁上骨折系肱骨远端内外髁上方与肱骨干交界处发生的骨折，多见于3 ～10 岁小儿[1]，占小儿肘部骨折的50%～70%[2]。治疗不当或不及时可出现骨筋膜室综合征、Volkmann 缺血性肌挛缩、畸形愈合，严重影响患儿肘关节美观及功能[3]，尤其是GartlandⅢ型骨折，对此种类型损伤的规范治疗十分重要，所以小儿肱骨髁上骨折尽早和合理的治疗对患者的预后意义重大[4]。本科2012 年8 月至2017 年12 月对25 例新鲜 Gartland Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折进行四步手法闭合复位结合经皮穿针固定术治疗，治疗结果优良，现就治疗中的心得体会（包括操作技巧、安全性、固定的牢固性等）进行说明及分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共25 例小儿肱骨髁上骨折符合条件：均为新鲜、闭合性骨折，其他部位无合并损伤，均为 Gartland Ⅲ型骨折。其中，男16 例，女9 例；年龄2 ～9 岁，平均年龄5.5 岁；右肘13 例，左肘12 例；受伤原因：摔倒20 例，电动车上摔下4 例，电动车轧伤1 例；伤后至入院时间为1 ～24 h，平均4.2 h。入院时查体7 例存在手指感觉减退，1 例为尺神经支配区，6 例为正中神经支配区，但主动伸屈存在，其中较重的1 例为拇指对掌不能完成，所有患儿肘关节肿胀严重，桡动脉搏动减弱或不能触及，但末梢灌注均良好、无筋膜间隙综合征的表现；入院后临时行手法复位1 次，检查见肘关节提携角未恢复，关节活动度（屈伸及旋转功能）未能恢复正常，有手术指征，予以全面检查，行围手术期术前准备，排除手术禁忌证后争取伤后24 h 内行急诊四步手法闭合复位、经皮穿针固定术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前行常规检查，了解患者的一般情况，予肘后石膏托屈膝70°松紧度适中固定保护骨折端，减少二次损伤，辅助应用脱水消肿药物、神经营养药物，密切观察患肢血运、感觉、运动情况。

1.2.2 手术方法

全部患儿均在气管插管全身麻醉下实施手术，操作由单人或双人完成。患儿取仰卧位，麻醉成功后患肢消毒铺巾后外展90°置于手术桌或“C”型臂台上。第一步“牵”：上臂旋后位屈肘50°持续牵引，术者一手持前臂牵引，另一手把持住骨折近端作对抗，即可纠正短缩移位。第二步“挤”：维持牵引下内外侧挤压骨折端，纠正侧方移位。第三步“旋”：将前臂旋前或旋后，纠正旋转移位。第四步“屈”：一手下压骨折近端，另一手牵引的同时将肘关节极度屈曲，纠正前后移位及成角移位。复位后若患肢畸形消失，屈伸活动度正常提示骨折复位成功，将肘关节维持在复位位置，极度屈肘将前臂紧贴上臂用无菌绷带固定牢固，“C”型臂透视查看骨折位置复位满意后，分别于外上髁经皮钻入1.5 ～2.0 mm 克氏针2枚固定，根据骨折端稳定程度，必要时在内上髁经皮钻入1.5 mm克氏针1 枚，穿针固定完成后作肘关节屈伸、旋转、内外翻活动检查骨折端稳定性，见肘关节活动度正常，骨折固定牢固可靠，“C”型臂透视证实克氏针良好后将克氏针剪短、折弯留于皮外，无菌敷料包扎，检查桡动脉搏动恢复情况及末梢灌注情况，大部分桡动脉搏动较术前明显恢复，即使桡动脉搏动未完全恢复，只要末梢灌注良好即可结束手术。

1.3 术后处理

术后患肢屈肘60°～70°予上下石膏托固定，抬高患肢，克林霉素或头孢类抗生素预防感染，应用甘露醇、复方甘露醇、七叶皂甘钠等脱水消肿药物减轻水肿，应用甲钴铵、神经节甘酯等神经营养药物促进神经功能恢复，密切观察患肢末梢灌注情况、患肢感觉、运动情况，患儿清醒后即可主动进行肩、腕、五指功能锻炼，术后2 d 复查X 线片，待肿胀消退后及时更换石膏托，出院回家休养，门诊随访。术后3 周去除石膏，复查 X 线片见骨折线模糊后不再行石膏固定，嘱患者主动进行肘关节不负重功能锻炼，8 周摄片示骨折愈合后拔除克氏针。于术后2、6 个月分别进行肘关节功能评分，评分标准参照Flynn[5]评分标准执行。

2 结果

25 例患儿均顺利完成手术，手术时间 15 ～ 155 min，平均72.2 min，手术时间长主要集中在应用此技术初期，初期复位手法不熟练，尤其是移位严重、肿胀明显的患者；穿针方向不理想导致反复调整；术中透视次数偏多；术中无出血；住院时间3 ～15 d，平均7.9 d。术后6 个月25 例患儿均获得随访，随访时间6 ～12个月，平均9.4 个月；术后4 周达临床愈合；术后8 周均骨性愈合；未出现1 例克氏针钉道感染、克氏针松动退出、医源性神经及血管损伤、骨折再移位、肘内翻畸形、骨化性肌炎；桡动脉搏动最终均恢复正常，时间最长者为术后12 周恢复；术前合并正中神经、尺神经损伤者至随访结束有1 例正中神经功能未完全恢复，其余患者均在术后2 个月左右恢复，未恢复者考虑与受伤时骨折移位明显，造成神经卡压、挫伤较重及患肢肿胀明显造成术中反复复位加重神经损伤有关，正中神经功能未恢复者主要表现为拇指对掌力量未达到正常，但肌力较前明显改善，约4 级，能够满足基本功能故未再行手术探查，继续应用神经营养药物。所有患儿依据Flynn 肘关节功能评分标准评分，术后2 个月时优18 例，良5 例，可2 例，优良率92%；术后6 个月时优20 例，良5 例，优良率100%。

典型病例：患者，男，8 岁。左肱骨髁上骨折，Gartland Ⅲ型，全麻下行四步闭合复位微创穿针固定，术中即刻摄片了解骨折复位情况，术后3 周、8 周左右摄片了解骨折愈合情况，结果提示预后优，功能良好（见图1）。

图1 A.术前X 线片肱骨髁上骨折完全移位;B、C.术中骨折四步手法复位穿针固定后即刻正侧位片示骨折位置好，内固定适中;D.术后3 周拆除石膏固定后X 线片示骨折位置良好，骨折线较前模糊;E.术后8 周X 线片示骨折线基本消失，骨折愈合

3 讨论

3.1 小儿肱骨髁上解剖方面的特点

肱骨髁上是位于肱骨内外髁上方2 cm 以内的区域[6]，比较薄、扁，且处于骨松质及骨密质交界处，前面有冠突窝，后面有鹰嘴窝，两窝间只有一超薄的骨片相隔，同时该处亦为近端圆柱形向远端三棱柱形移行处，为作用力的薄弱点，再加上小儿期此处为尚未发育成熟的干骺端，因此极易发生骨折[7]。

3.2 肱骨髁上骨折的特点

肱骨髁上骨折好发于10 岁以下小儿，一旦得不到及时、正确、有效的治疗，容易出现较严重的并发症，尤其是 Gartland Ⅲ型骨折，因其畸形明显，更易导致骨筋膜间隙综合征、Volkmann 缺血性肌挛缩、神经血管损伤、骨化性肌炎、肘内翻的发生，严重影响患儿的身心健康。此处骨折易形成冠状面（侧方）移位、矢状面（旋转）移位、水平面（前后）移位，三维平面上的移位使骨折端接触面积极小，骨折稳定性极差，同时肱骨远端前倾角及提携角的存在，使旋转移位加大，骨折端接触面积进一步减少、骨折稳定性进一步下降，骨折后容易出现内侧柱骨质压缩，内侧柱缺少支撑从而造成内翻畸形的发生[8]。

3.3 闭合手法复位经皮穿针固定术的优点

3.4 操作技巧

3.4.1 四步手法闭合复位注意点及技巧

治疗成功的关键在于良好的复位，不一定完全达到解剖复位，但需要满足正位片上Baumann 角（肱骨纵轴线和肱骨外髁骺板线夹角）位于64°～81°，侧位片上肱骨远端前倾角在30°～45°。基于本组病例的经验，体会如下。手术时机至关重要，复位时间越早效果越好，争取在肿胀出现前、伤后6 ～8 h 内复位。尽量一次复位成功，以免加重软组织损伤。彻底纠正尺偏、内旋畸形，遵循宁可桡偏不要尺偏、宁可桡侧外旋不要尺侧内旋、尺偏矫枉过正的原则。四步手法复位技巧：第一步“牵”，牵引一定要充分，上臂外展旋后位屈肘50°，一手握前臂，另一手把持住骨折近端作对抗，沿上臂长轴进行拔伸牵引，即可纠正短缩移位。屈肘位牵引可使肘前软组织松弛，骨折近端易向后侧移位使复位相对容易，避免伸直位牵引，这种牵引法易使肘前软组织处在更紧张状态下，使向前移位的骨折近端进一步锁紧，反而增加了复位难度及前方血管神经损伤的可能。对于骨折端不易从软组织中解锁的患者，可在屈肘位先用“挤牛奶”手法由骨折端近侧向远侧轻柔挤压解锁骨折端，后再行牵引纠正短缩。第二步“挤”，维持牵引下于骨折端内、外侧相对挤压即可纠正侧方移位。第三步“旋”，根据远折端旋转移位方向，将前臂向相反方向旋转即可纠正旋转移位。在纠正旋转移位时，要充分利用肘关节内外侧软组织的铰链作用。骨折尺偏时，前臂极度旋前使拇指指向尺侧，此时内侧软组织紧张锁紧骨折端避免再移位；骨折桡偏时，前臂极度旋后使拇指指向桡侧，此时外侧软组织紧张锁紧骨折端避免再移位。铰链作用能进一步纠正侧方残留移位。第四步“屈”，持续牵引的同时将肘关节极度屈曲，纠正前后移位及成角移，同时使骨折远端尽量向桡侧挤压，进一步纠正尺侧骨皮质的压缩，以减少肘内翻畸形的发生。极度屈肘可充分利用肘关节后部软组织的张力，纠正骨折端残留的前后方向移位。

3.4.2 经皮穿针固定技巧

闭合穿针存在损伤尺神经、正中神经、肘部血管的危险，本组病例在操作上未出现，经验如下:首先要熟悉肱骨远端的解剖特点。先行外上髁穿针固定，进针点位于肱骨外上髁最高点略偏后，方向与肱骨纵轴冠状面成10°～15°角略向后，避免进入骨折端前方损伤正中神经、肱血管，与肱骨纵向轴线成40° ～ 45°角，克氏针经过路径尽量三等分骨折线，穿过骨折线至对侧近折端骨皮质并穿透皮质4 mm，避免进入髓腔内以免把持力不够，近折端出针处距骨折线2 cm 左右。再行内上髁穿针，因内上髁穿针易损伤尺神经，而屈肘时尺神经前移，故经内上髁穿针时可将肘关节置于半伸直位，使尺神经后移，同时用拇指触于内上髁顶点处并将尺神经推向后方，拇指放于尺神经沟上予以保护，进针方向、深度、出针点基本同外侧。内外侧克氏针交叉点位于鹰嘴窝上方或骨折线上方[11]。内侧的克氏针尾端折弯方向避免向后，以免造成对尺神经的压迫，这样可以进一步降低医源性尺神经损伤的风险。经内外髁穿针固定后，进行肘关节屈伸、旋转及内外翻活动检查，证明骨折端牢固可靠，经“C”型臂透视确定骨折复位满意、内固定位置良好后将克氏针剪短折弯留于皮外。本组1 例正中神经损伤一直未恢复，术中 X 线片示克氏针位置良好，不会对正中神经造成损伤，考虑系术前外伤本身原因所致。