改良尺骨鹰嘴截骨治疗复杂肱骨远端骨折的疗效观察

梅海龙 王志烈 王军海 陈登 周珂 郝欣

肱骨远端骨折在临床中较常见，约占整个肱骨骨折的1/3，AO 分型中的C2 型和 C3 型是公认的复杂肱骨远端骨折，原因在于手术治疗效果不满意，术后肘关节功能障碍常见。而功能康复的前提是关节面的解剖复位、坚强内固定以及早期功能训练，目前AO 推行的经尺骨鹰嘴“V”型截骨被越来越多的骨科医生接受，但也存在骨折不愈合和早期功能训练中张力带钢丝断裂等风险。2013 年1 月～2016 年3月，本院对25 例C2 和C3 型复杂肱骨远端骨折患者采用改良尺骨鹰嘴截骨法和双钢板固定技术治疗，增大了截骨面的接触面积，截骨块利用钢板固定更牢固，从而避免了截骨术后不愈合以及张力带钢丝断裂等风险，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 治疗方法

本组患者入院后均采用患肢石膏外固定临时制动及消肿等治疗，术前常规 X 线片和 CT 重建检查，评价骨折的类型、骨折块的移位情况。手术采用全麻或臂丛麻醉，患肢躯干侧垫高，伤肢常规消毒铺巾，上臂近端上消毒止血带，置患肢于患者胸前，屈肘位前臂下方垫高即可。手术采用肘后正中入路，尺骨鹰嘴尖端向上10 cm、向下6 cm 切开，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将深筋膜下向两侧游离形成的筋膜皮瓣向两侧牵开，肘管内显露并游离尺神经，利用橡皮条标记并保护，部分剥离尺侧腕屈肌和肘肌在尺骨嵴两侧的止点，显露肱尺关节后内侧关节囊并切开，保护尺神经和尺侧副韧带，屈肘并向桡侧稍外翻肘关节即可暴露尺骨鹰嘴的整个关节面和裸区，直视下可观察到尺骨鹰嘴冠突，从尺骨鹰嘴冠突向尺骨嵴做垂线并与尺骨嵴相交，确定垂线的中点，从尺骨鹰嘴关节面裸区的尺侧缘向该中点连线并向远端延伸直到与尺骨嵴相交，此为改良的截骨平面，电刀标记截骨线，利用1.5 mm 的克氏针从尺骨的尺侧向桡侧打穿，避免牵拉和克氏针损伤尺神经，针距间隔0.5 ～1.0 cm，接近关节软骨裸区处避免穿透损伤软骨，用薄的骨刀沿截骨线完成截骨，将截骨块连同肱三头肌向近端掀起，可充分暴露整个肱骨远端关节面和肘关节的前方结构，术中先复位肱骨远端髁间和内外侧髁关节面骨折块，利用克氏针临时固定骨折块，使关节面解剖复位，并恢复滑车的宽度，将临时固定的克氏针作为导针，利用空心螺钉横穿固定肱骨远端骨折块，必要时利用无头加压螺钉固定髁间骨折块，将肱骨远端骨折C 型转变为 B 型，再复位肱骨远端和近端骨折断端，在不影响内外侧钢板放置的前提下利用克氏针固定内外侧柱，在肱骨远端的内侧和后外侧利用解剖型锁定钢板90°双平面固定肱骨远端内外侧柱，必要时将先前临时固定内外侧柱的克氏针拔出后加用空心螺钉，固定更牢固，最后复位截骨块并利用锁定钢板螺钉固定，其中保证有2 枚螺钉从鹰嘴骨折块背侧向冠突下固定，尺骨嵴背侧保证有2 枚螺钉在截骨平面内，远端锁定可以利用皮下打孔植入，不必广泛切开。完成固定后松止血带，彻底冲洗伤口并止血，行尺神经前置，逐层闭合伤口，创面留置引流管。

1.3 术后处理

若术中固定牢固、骨折块稳定，术后一般无需外固定，麻醉消失后即可活动关节。每天做一次极限全程的肘关节屈伸活动以及肱二头肌、肱三头肌的等长收缩训练。下地活动时可采用三角巾悬吊患肢，术后6 周根据复查结果开始行部分抗阻功能训练。术后创面常规放置引流，引流管术后24 ～48 h 内拔出，并给予静脉抗生素、口服镇痛药治疗，可口服吲哚美辛预防异位骨化。

2 结果

本组25 例患者术后均获得随访，术后复查X 线片示骨折对位对线均良好，内固定物位置满意。经10 ～18 个月，平均12.5 个月随访，随访期末内固定取出之前25 例患者骨折均愈合，未出现骨折不愈合、延迟愈合以及畸形愈合、异位骨化、内固定松动断裂、感染等并发症。内固定取出术后未发生再次骨折。按Mayo 肘关节评分标准，优8 例，良13例，中4 例。

典型病例：患者，男，44 岁。高处坠落致左肱骨远端C3 型骨折，手术行改良尺骨鹰嘴截骨肱骨远端内外侧双钢板内固定（见图1-2）。

图1 左肱骨远端C3 型骨折术前CT 片

图2 A、B.术中截骨图片和截骨示意图:截骨示意图中虚线为尺骨冠突向背侧的垂线，实线为术中实际截骨线;C、D.术后3 d 复查X 线片示骨折对位对线好;E、F.术后3 个月复查X 线片示骨折已愈合

3 讨论

3.1 手术入路的选择和改良尺骨鹰嘴截骨的优点

肱骨远端骨折的手术入路方式较多，需根据不同的骨折类型选择不同的手术入路。传统的后方入路有肱三头肌两侧入路、肱三头肌舌形瓣入路、肱三头肌劈开入路、肱三头肌尺骨鹰嘴骨膜下剥离及经尺骨鹰嘴关节外斜形截骨[1]等。每种方法都有其优缺点，但对于C2 和 C3 型复杂肱骨远端骨折的治疗，目前AO 推荐的尺骨鹰嘴“V”型截骨法已被普遍接受，解决了传统入路暴露不充分、瘢痕愈合而非骨性愈合、影响伸肘装置等缺点，术中将尺骨鹰嘴截骨块连同肱三头肌向近端掀起后可以充分暴露肱骨远端滑车关节面，并且“V”型截骨面位于尺骨鹰嘴的关节面裸区，最大限度地避免了对鹰嘴关节面软骨的损伤。但该方法在临床应用中也存在一些缺点:鹰嘴截骨块相对较小，接触面积小，术后有不愈合的可能;术中截骨块利用克氏针张力带固定，张力带的强度有限，术后早期功能训练可导致张力带的断裂，影响骨折愈合和早期功能训练;因克氏针没有防旋作用，术后功能训练过程中可出现克氏针后退，激惹肱三头肌肌腱止点，从而产生疼痛不适等。笔者对尺骨鹰嘴截骨法进行了改良，利用电钻克氏针和窄的骨刀即可迅速完成截骨，不需要摆锯等特殊截骨工具，同时也避免了高速摆锯截骨对骨细胞的热损伤及截骨过程中的骨量丢失，缩短了骨愈合时间，操作简便；关节面的截骨部位位于裸区内，保留了“V”型截骨对软骨损伤小的优点；保存了尺骨鹰嘴解剖复位标志，有利于后续截骨部位的解剖复位及内固定;同时截骨块的接触面积较“V”型截骨大，有利于截骨面的愈合; 利用锁定钢板螺钉固定截骨块，固定更牢固，不用担心术后早期功能训练导致内固定松动断裂以及肱三头肌肌腱激惹等并发症。本研究对25 例上述C2 和C3 型复杂肱骨远端均采用这种截骨方法，未出现1 例骨折不愈合，较文献报道的肱骨远端骨折33%的不愈合率[2]优势明显。因为固定牢固，术后早期即可行肘关节屈伸功能训练，故肘关节功能恢复满意，优良率达84%。

3.2 内固定的选择和固定方法

肘关节骨折最易出现关节僵硬等并发症，因此要求术中在达到骨折解剖复位的基础上必须满足坚强内固定的要求，这样术后才能早期功能训练，C2 和 C3 型复杂肱骨远端骨折均累及肱骨远端内外侧柱，AO 组织[3]推荐双钢板90°双平面固定治疗复杂肱骨远端骨折。目前，双钢板固定包括垂直钢板双平面固定和平行钢板双平面固定，采用哪种方式目前仍存在争议[4]。本组25 例患者选择肱骨远端解剖型锁定板置于肱骨远端内侧和后外侧，呈90°垂直固定，较平行放置钢板相比，肱骨外侧嵴剥离少，不会对侧副韧带和伸肌总腱产生影响，所以不用担心术后关节不稳[5]。对于髁间滑车关节面的骨折块，如果复位后固定困难，有时需利用无头空心钉固定，注意空心钉的长度，以刚好穿透对侧皮质又不影响肘关节屈伸为准，另外内外侧柱有时单靠解剖锁定钢板固定不牢，可加用内外侧柱螺钉交叉固定，类似小儿肱骨髁上骨折的交叉克氏针固定，这样可以增加固定的牢固程度，术后早期功能训练，有利于骨折的愈合。

3.3 操作注意事项及应用体会

通过改良尺骨鹰嘴截骨法和解剖型锁定钢板90°双平面固定治疗复杂肱骨远端骨折，笔者认为在实际操作过程中还需注意以下要点:术中确定截骨平面时应保护好尺神经，尽量少剥离尺骨嵴两侧的骨膜，这样有利于术后截骨面的愈合。虽然截骨平面经过尺骨鹰嘴裸区可以将对关节面软骨的影响降到最小，但截骨时应先完成尺骨嵴两侧皮质的截骨，由远到近最后截裸区关节面部分。肱骨远端骨折先复位肱骨小头和滑车关节面，尽量使关节面达到解剖复位，在手术过程中笔者体会到，只要不是严重骨质疏松的患者，一般关节面均可以达到良好的复位，对于无法通过螺钉横穿固定的骨折块可采用无头钉固定，螺钉尾埋于关节面软骨下，对侧以穿透皮质为佳。石永新等[6]报道采用结构植骨治疗髁间缺损的肱骨远端骨折，笔者认为是不得已而为之的办法，因关节面软骨的缺损，对后期肘关节功能影响大。尽量恢复滑车的宽度，利用临时固定的克氏针为导针，采用1枚或2 枚空心钉横行固定滑车，这样空心螺钉起到“门轴”的作用，固定牢固。术中放置内外侧钢板时保护好侧副韧带止点以及伸肌总腱，避免术后关节不稳，掌握螺钉长度，避免螺钉进入尺骨鹰嘴窝影响术后关节屈伸活动。术中可根据骨折的稳定情况必要时加用内外侧柱螺钉固定，这样固定更牢固，提倡术后早期每天极限全程的屈伸功能训练是获得肘关节良好功能的重中之重。

总之，采用改良尺骨鹰嘴截骨法和解剖型锁定钢板90°双平面固定治疗复杂肱骨远端骨折，操作简单，暴露充分，固定牢固，有利于术后早期功能训练和后期肘关节功能的恢复，但因为术中需利用钢板固定尺骨鹰嘴截骨块，手术切口相对较大，并且多一块内固定钢板的费用，后续有待更多的病例随访与传统“V”型截骨形成对比研究。