后外上方单侧穿刺椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折的安全性及有效性*

荆翔 虞宵 王烨锋 黄安全 沈军 蔡小强 邹天明*

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是老年人最常见的骨折类型，其严重降低了患者的生活质量并增加公共医疗负担[1-2]。据相关文献报道，50 岁以上的男性和女性中有20%会发生骨质疏松性椎体压缩骨折，在80 岁以下的骨质疏松性椎体压缩骨折患者中女性中占40%[3-4]。

经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）经过10 余年的临床应用，已被证实是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折有效的微创手术方案，可替代保守治疗减少并发症的发生。

经双侧椎弓根是经皮椎体成形术中最常用的入路。近年来，随着单侧椎弓根入路的诸如缩短手术时间和降低透视次数等优点显现，被广泛应用于临床[5-8]。当穿刺针尖端到达骨折椎体中线时，注入的骨水泥会向双侧弥散分布，并达到理想的生物力学平衡[9]。在本研究中，笔者采用经后外上方入路单侧穿刺行椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了自2017 年9 月至2018 年9 月在本科被诊断为单一或多节椎体骨质疏松性椎体压缩骨折并行后外上方入路单侧穿刺椎体成形术的109 例患者（144 个椎体）的资料。其中，男20 例，女89 例; 平均年龄为（76.7±9.9）岁（55 ～ 96 岁）。单节椎体骨折83 例，双节椎体骨折18例，三节椎体骨折7 例，四节椎体骨折1 例。骨折椎从 T6到 L5（T6: 2 例，T7: 6 例，T8: 6 例，T9: 1 例，T10: 4 例，T11: 14 例，T12: 23 例，L1: 38 例，L2: 20 例，L3: 14 例，L4: 7 例，L5: 9 例）。骨折椎体前缘高度丢失量为原椎体前缘高度的14%～53%，后凸畸形7°～ 22°。本研究获得本院伦理委员会的批准，并取得所有纳入患者的知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.3 手术方法

手术前在磁共振（MRI）横断面影像上测量从骨折椎体中线到皮肤穿刺点的距离和穿刺针的进针角度。皮肤穿刺入口点在骨折椎上位椎体的下终板水平线，旁开椎体中线5 ～7 cm。穿刺针尖端的目标区域是骨折椎的椎体后外上方。C臂机正位透视骨折责任椎体后外上方目标点并做体表投影点标示，在皮肤上画一条轨迹线连接皮肤穿刺点和目标点的体表投影点（见图1）。

图1 术前定位划线示意图

所有患者手术时均采用俯卧位。局麻成功后，在可移动C 臂 X 射线机透视引导下，经皮用1 根骨水泥针穿刺至骨折椎体后外上方区域（见图2）。当穿刺针尖端顶到骨折椎体后外上方骨皮质后，根据 C 臂机正侧位透视图像调整进针角度和方向，并穿透骨折椎体后外上方的骨皮质进入椎体，当侧位片穿刺针尖端位于骨折椎体前三分之一处，正位片穿刺针尖端位于骨折椎体中线处时为满意位置。使用椎体成形专用骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）注入骨折椎体内，直至骨水泥获得对称均匀弥散分布（见图3）。穿刺针待骨水泥体内凝固后拔出。经后外上方入路单侧穿刺入路行椎体成形术可同时处理多个胸腰椎体压缩骨折。

图2 穿刺针尖端位于椎体后外上方。穿刺针尖端在正位片上位于骨折椎体的外上方区域，在侧位片上位于骨折责任椎体的后上方区域

图3 正位及侧位透片显示注入的骨水泥在骨折椎体中弥散良好，分布均匀，超过了中线并充满了未穿刺的对侧

1.4 评价指标

采用视觉疼痛模拟量表（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 的疼痛和功能残疾指数（Oswestry disability index，ODI）评分评估患者术前、术后1 d 及术后6 个月随访（末次随访）时的疼痛及功能情况。检查术后下肢肌力感觉情况，以评估手术是否损伤脊髓或神经根。

每例手术时间、注入骨水泥的体积、并发症的发生率、VAS 和ODI 评分、穿刺针尖端的最终位置，以及骨水泥—聚丙烯酸酯甲基丙烯酸甲酯PMMA 在椎体中弥散形态的分类[10]均被记录并进行统计学分析。

1.5 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析。计量资料表示为均值±标准差，采用 检验进行比较。值<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有109 例患者均成功接受了手术，平均随访时间为（9.1±2.9）个月。每个骨折椎体手术操作的平均时间为（24.0±3.5）min（15 ～35 min）。每个骨折椎体注入骨水泥的平均体积为（4.8±0.6） mL（3.5 ～ 6 mL）。

关于骨折责任椎体中穿刺针尖端的最终位置，在144 个椎体中有119 个穿刺针尖端到达椎体中线，有15 个穿刺针尖端接近椎体中线，有10 个穿刺针尖端超过椎体中线。

关于骨水泥在椎体中弥散形态的分类，在144 个椎体中术后有 81 个为类型 1（56.3%），37 个为类型 2（25.7%），18 个为类型3（12.5%），无类型4，8 个为类型5（5.5%），如表1 所示。

患者术前VAS 评分平均为（8.4±0.7）分，术后1 d VAS评分平均为（1.6±0.6）分，末次随访（术后6 个月）时VAS评分平均为（1.2±0.6）分。患者术前 ODI 评分平均为（70.97±7.73）分，术后1 d ODI 评分平均为（27.99±4.12）分，末次随访时ODI 评分平均为（19.65±3.49）分。在术后1 d和术后6 个月（末次随访时），患者的 VAS 评分和 ODI 评分相较于术前显著下降，差异均有统计学意义（<0.001，见表 2）。

表2 患者术前、术后及随访时VAS 和ODI 评分

表2 患者术前、术后及随访时VAS 和ODI 评分

时间 VAS 评分 ODI 评分术前 8.4±0.7 70.97±7.73术后 1 d 1.6±0.6 27.99±4.12末次随访（术后 6 个月） 1.2±0.6 19.65±3.49值13.458 11.602images/BZ_41_399_2909_423_2934.png值<0.001 <0.001

术后有1 例患者出现右侧气胸，考虑与穿刺不当有关，经对症保守治疗后好转。无血肿形成、骨水泥栓塞、脊髓和神经损伤等其他并发症发生。

3 讨论

PVP 已被证实是治疗OVCF 的安全、有效的方法，通常采用双侧经椎弓根入路。而单侧经椎弓根穿刺入路由于具有手术时间短、放射线照射少等优点，也逐渐被广泛接受[11-14]。但是受制于椎弓根的宽度，经椎弓根单侧穿刺入路的穿刺针尖端往往无法到达或超过骨折椎体的中线，很难实现骨水泥在骨折椎体中的均匀弥散分布，造成椎体两侧生物力学应力不平衡。

笔者借鉴Kambin 三角理论[15]，提出经皮椎体后外上方单侧穿刺入路到达目标区域，其内界为椎板关节突外侧缘，外界为骨折椎的椎体外侧缘，上界为骨折椎的上终板，下界为骨折椎椎弓根的上缘。该入路穿刺轨迹中无神经及动脉，安全可靠。当穿刺针尖端到达目标区域后，还可以根据术中透视影像对穿刺角度和方向进行二次调整，然后进一步突破椎体后外上方皮质进入骨折椎体内，使得穿刺针尖端位于椎体中线。

本研究结果显示，在全部144 个骨折椎体中，有129 个（89.6%）穿刺针尖端达到或超过椎体中线，有126 个（87.5%）骨水泥在骨折椎体的两侧呈对称弥散分布。证实了后外上方入路单侧穿刺行椎体成形术可以使穿刺针尖到达骨折椎体的中线，达到出色的骨折椎体内骨水泥均匀对称弥散分布，获得满意的生物力学应力平衡。

骨折椎体中注入的骨水泥体积已被发现与椎体的强度和刚度密切相关[16]。但是随着注入骨折椎体中骨水泥体积的增加，骨水泥渗漏的风险也会相应增加[17]。在本研究中，每个骨折椎体注入的骨水泥平均体积为（4.8±0.6）mL，且没有病例发生明显的骨水泥渗漏，亦证实了后外上方入路单侧穿刺行椎体成形术的有效性及安全性。

在本研究中，患者VAS 评分的平均得分从术前（8.4±0.7）分，至术后1 d（1.6±0.6）分; 患者ODI 评分的平均得分从术前（70.97±7.73）分，至术后1 d（27.99±4.12）分; 患者术后1 d 的VAS 及ODI 评分较术前显著下降（<0.001）。证明后外上方入路单侧穿刺行椎体成形术可以快速缓解骨质疏松性椎体压缩骨折所致的疼痛，明显改善患者的生活质量。同时，无血肿形成、骨水泥栓塞、脊髓及神经损伤等并发症发生。

笔者认为，采用后外上方入路单侧穿刺行椎体成形术治疗 OVCF 具有以下优点:通过椎体后外上方入路单侧穿刺可以避免对脊髓、神经根、节段动脉造成损伤;当穿刺针尖端到达目标区域后可以调整穿刺角度和方向，以便使穿刺针尖端到达椎体中线的满意位置，并且使注入的骨水泥均匀对称弥散，直至充满骨折椎体的两侧;只需要单侧穿刺即可完成手术，有效减少了手术操作时间和术中放射线暴露。

总而言之，后外上方入路单侧穿刺行椎体成形术治疗OVCF 是一种安全有效的方法。本研究的局限性在于其回顾性设计和缺乏对照组。尚需要进一步前瞻性随机对照研究提供更高等级的证据。