二氧化碳点阵激光联合曲安奈德注射治疗增生性瘢痕的疗效

郑建新，张亚军

（1.淄博市张店姜晔医疗美容诊所整形外科，山东 淄博，255000 2.淄博壹美整形美容医院皮肤科，山东 淄博，255000）

瘢痕组织是机体创伤修复过程中的自然产物，而增生性瘢痕作为一种影响器官功能病症，其病因多样，但凡损伤累及真皮深层均可造成增生性瘢痕[1]。近年来，增生性瘢痕预防和治疗一直是整形外科棘手问题，治疗方法主要有手术和非手术两种[2]。非手术疗法包括瘢痕组织内长效糖皮质激素（曲安奈德）注射、压迫疗法、硅凝胶敷贴法、放射线疗法、冷冻疗法、局部维A酸等，方法不同疗效各异，但普遍存在疼痛、疗程长、复发率高等不足[3]。近年来，激光美容外科技术已较为成熟，二氧化碳点阵激光是激光美容典型技术之一，通过局灶性光热理论，对瘢痕组织进行矩阵状排列微热损伤治疗，能重建表皮及真皮在内的全层皮肤，在萎缩性瘢痕、面部光老化治疗中取得显著疗效[4]。基于此，本研究首次将二氧化碳点阵激光联合曲安奈德注射应用于增生性瘢痕患者治疗，以探究其疗效及安全性。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月～2019年5月医院收治的增生性瘢痕患者58例，随机数字表法分为2组，各29例。对照组：男10例，女19例；年龄18～57岁，平均年龄（32.58±6.78）岁；瘢痕形成时间0.2～10.5年，平均时间（5.12±2.01）年；瘢痕形成原因：手术切口6例，烧伤11例，切割伤7例，皮肤感染5例；瘢痕增生程度：轻中度18例，高度11例。观察组：男11例，女18例；年龄19～58岁，平均年龄（34.01±7.11）岁；瘢痕形成时间0.2～10.0年，平均时间（5.03±2.14）年；瘢痕形成原因：手术切口7例，烧伤10例，切割伤6例，皮肤感染6例；瘢痕增生程度：轻中度17例，高度12例。2组性别、年龄、瘢痕形成时间、瘢痕形成原因、瘢痕增生程度等无显著差异（P＞0.05）。

1.2 选例标准

1.2.1 纳入标准根据病史和临床表现诊断为增生性瘢痕；轻中度瘢痕增生表现为暗红色或淡红色，伴轻微疼痛感和瘙痒感，且周边无炎性浸润，高度瘢痕增生表现为暗红色或深褐色，质地硬，伴有强烈瘙痒感，存在压痛，瘢痕边缘与正常皮肤组织间具有明显界限，且边缘呈圆滑苔形，但无浸润性生长；近期未接受相关治疗；精神正常，神志清醒，有瘢痕修复需求，可完成整个治疗过程；知晓并签订研究同意书。

1.2.2 排除标准合并代谢性疾病者；明显瘢痕体质者；曲安奈德使用禁忌者；孕早期或哺乳期者；心肝肾等脏器功能异常者；难以耐受激光治疗者；治疗区域周围存在感染病灶者；治疗依从性差者；同时参与其他研究者。

1.3 方 法

对照组采用曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司，批准文号国药准字H53021604）注射治疗，清洁并消毒瘢痕组织及周围皮肤，1ml 0.1%利多卡因与等量曲安奈德稀释液，注射于瘢痕组织，注射终点为瘢痕稍隆起，且表面颜色略白，待药液完全吸收后无菌纱布覆盖，外用莫匹罗星软膏，1次/月，每次间隔1个月，共注射3次。

观察组二氧化碳点阵激光联合曲安奈德注射治疗，激光治疗前行曲安奈德注射，用法用量同对照组。清洁消毒瘢痕组织及周围皮肤，外涂复方利多卡因乳膏，保鲜膜覆盖约90～120min，皮肤出现麻木感后行曲安奈德注射：面巾纸擦净局麻药物，碘伏消毒，生理盐水纱布擦拭治疗区；1ml 0.1%利多卡因和等量曲安奈德稀释后，直接注射于瘢痕组织，方法同对照组，注射后即刻行二氧化碳点阵激光治疗：使用超脉冲CO2点阵激光仪（中国科英公司），超脉冲模式点状气化瘢痕组织，根据瘢痕厚度设置参数：功率1W，孔与孔间距4～5mm，治疗时间2～3s/孔，确保激光穿透瘢痕组织；光斑数目设定根据瘢痕面积和性状确定；激光结束后可见瘢痕治疗区呈点状表皮气化剥脱状态，伴或不伴瘢痕组织水肿、局部组织渗血，生理盐水纱布擦拭后，涂抹莫匹罗星软膏；治疗后注意防晒。1次/月，共治疗3次。

1.4 观察指标

（1）疗程结束后，观察2组临床疗效，评估标准：治愈：瘢痕完全变平、软化，触之柔软，疼痛、瘙痒消失，无索状条痕或硬结即为治愈；＞80%的瘢痕组织恢复平整状态，无视觉凹凸感，色泽接近正常皮肤组织即为显效；80%～50%的瘢痕组织恢复平整状态，但瘢痕凹凸不平，且存在充血状态即为有效；瘢痕无明显改善或加重，存在明显色素沉着即为无效，总有效率=（治愈+显效+有效）/29×100%。（2）2组治疗前、治疗3个疗程后温哥华瘢痕量表（Vancouverscar scale，VSS）[5]评分，量表包括色泽（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）、柔软度四项（0～5分）内容，分值越高瘢痕越严重。（3）2组治疗前、治疗3个疗程后瘢痕症状[疼痛、瘙痒、皮肤表面平均粗糙度（Sa）]，视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评估疼痛、瘙痒症状，0～10分，分值越高疼痛、瘙痒感越强烈；Sa采用皮纹测量仪检测。（4）2组治疗前、治疗3个疗程后血清转化生长因子β1（TGF-β1）、血管内皮生长因子（VEGF）水平变化，采集静脉血3ml，离心取血清，双抗体夹心酶联免疫吸附法测定TGF-β1、VEGF水平。（5）2组不良反应。

1.5 统计学处理

采用SPSS24.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率93.10%高于对照组72.41%（P＜0.05），见表1。

2.2 VSS评分

治疗前2组VSS评分相比无显著差异（P＞0.05），治疗后观察组VSS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 瘢痕症状

治疗前2组瘢痕症状相比无显著差异（P＞0.05），治疗后观察组疼痛、瘙痒评分、Sa低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 血清TGF-β1、VEGF水平

治疗前2组血清TGF-β1、VEGF水平相比无显著差异（P＞0.05），治疗后观察组血清TGF-β1、VEGF水平低于对照组（P＜0.05），见表4。

2.5 不良反应

治疗后2组患者均出现不同程度疼痛症状，但数小时后自行缓解；观察组激光后部分患者出现水肿、红斑、点状出血、灼热感，冰敷后消退；随访3个月2组均无感染、萎缩、新生瘢痕发生。

3 讨论

增生性瘢痕是创伤愈合留下的痕迹，瘢痕明显高于正常皮肤，呈红色或暗紫色，增厚且质硬，病变不超过损伤区域，主要表现为不同程度疼痛、瘙痒[6]。目前，临床治疗增生性瘢痕方法繁多，糖皮质激素注射已被证实是有效治疗方法，其作用机制与纤维细胞退变、成纤维胶原蛋白合成抑制相关[7]。曲安奈德是临床常用长效糖皮质激素，具有强而持久的抗过敏、抗炎作用，注射于靶点能直接抑制纤维母细胞DNA，阻断肉芽组织形成，对抑制瘢痕增生、减轻瘢痕症状具有积极意义[8]。但研究证实，单一曲安奈德靶点注射起效缓慢，对降低瘢痕厚度及色素沉着疗效欠佳，需结合其他方式提高瘢痕美容效果[9]。

表1 2组临床疗效比较n(%)

表2 2组VSS评分变化比较（，分）

表2 2组VSS评分变化比较（，分）

表3 2组瘢痕症状变化比较（）

表3 2组瘢痕症状变化比较（）

表4 血清TGF-β1、VEGF水平（ ）

表4 血清TGF-β1、VEGF水平（ ）

针对瘢痕、组织凹凸不平等肌肤症状，临床逐渐倾向于激光治疗。近年来，激光外科开创了医学美容新纪元，Nd:YAG 532nm激光、脉冲染料激光、CO2激光、氦氖激光等激光设备和多种强脉冲光均在增生性瘢痕治疗中表现出显著效果，可有效解决皮肤功能缺陷、色素异常、容貌损害、瘙痒疼痛等问题[10]。其中二氧化碳激光是最早应用于瘢痕治疗的方法，但因其损伤大、修复时间长，治疗创面可能留下红斑、色素沉着、新生瘢痕等，临床应用和推广受到局限[11]。随二氧化碳激光技术不断改进和发展，二氧化碳点阵激光技术兴起并得以应用，成为治疗皮肤瘢痕有效方法。二氧化碳点阵激光能产生阵列样排列的微小光束，作用于皮肤后，治疗区域皮肤组织内水分可完全吸收激光能量，气化形成多个柱形结构微损伤区（MTZs），对瘢痕产生矩阵状排列的微热损伤作用，矩阵状热刺激能促进皮肤启动均匀修复程序，重建包括真皮、表皮在内的各层皮肤组织；且微孔周围组织保持良好，能有效避免以往二氧化碳激光损伤大缺陷，有助于治疗区域迅速修复，减少水肿、渗血等不良反应[12-13]。治疗3个疗程后，本研究显示，观察组总有效率93.10%，明显高于对照组的72.41%，证实在糖皮质激素注射治疗的同时展开二氧化碳点阵激光治疗，能显著提升治疗效果。且治疗后观察组VSS、疼痛、瘙痒等评分及Sa低于对照组，可见二氧化碳点阵激光技术结合药物治疗能减轻瘢痕症状，缓解疼痛、瘙痒等不适感，并有助于提高美容效果，改善患者生活质量。

此外，增生性瘢痕形成是伤口愈合过程中成纤维细胞凋亡延迟或凋亡不足、增殖过度造成胶原纤维大量沉积、TGF-β1、VEGF等多种细胞因子共同作用的结果[14]。VEGF是高度特异性的一种促血管内皮细胞生长因子，能增加血管通透性，促进血管内皮细胞迁移，对血管形成和增殖具有推动作用，而TGF-β1能促进正常成纤维细胞表型发生转化，为瘢痕增生提供有利条件[15]。本研究显示，治疗后观察组血清TGF-β1、VEGF水平低于对照组，原因在于二氧化碳点阵激光可破坏瘢痕内部组织，造成MTZs及周围成纤维细胞、表皮细胞、血管内皮细胞凋亡，TGF-β1、VEGF表达降低，结合曲安奈德靶点注射，进一步发挥瘢痕美容效果。本研究在治疗过程中，出现轻微疼痛、水肿、红斑、点状出血等症状，经冰敷处理后消退，且随访3个月均无感染、萎缩、新生瘢痕发生，提示二氧化碳点阵激光联合曲安奈德注射具有一定治疗安全性。

综上所述，二氧化碳点阵激光联合曲安奈德注射治疗增生性瘢痕患者，能减轻瘢痕症状，作用机制可能与TGF-β1、VEGF水平降低相关，且疗效确切，安全性高。