犬咬伤伤口一期缝合和延期缝合疗效及感染率的Meta分析和系统评价

豆舒乾，邓正涛，孙 凯，常 谨，卓 雷，苗晓燕

（河北工程大学临床医学院，河北工程大学附属医院，河北 邯郸，056002）

犬咬伤作为目前最常见的一种动物咬伤类型[1]，在急诊中占比为1%[2]，是一个普遍存在于城市、农村的健康问题，据Erickson报道美国有超过8300万只犬，几乎一半的美国家庭都至少拥有一只宠物犬，因而每年有高达450万美国人被犬咬伤[3]，其中主要是儿童和成年男性[4]。而我国每年则超过1200万人被犬咬伤。狂犬病病毒最主要的传播方式为犬咬伤,其病死率几乎是100%[5]。犬咬伤不仅会引起皮肤破损、组织撕裂，而且还可能导致狂犬病毒、破伤风杆菌、等病原体感染伤口，从而引起致命性的损伤[6-7]。自20世纪50年代以来,抗生素的出现,一期缝合方式逐渐被采用，针对于犬咬伤的急诊处理在其缝合方式的选择上开始出现争议，其焦点主要为犬咬伤伤口急诊处理一期缝合和延迟缝合的问题上，但因为文献报道缺少多中心、大样本、高质量的病例对照实验，因此对于其临床结论的可靠性有待考究。本文旨在探讨犬咬伤一期缝合与延迟缝合在伤口愈合美观性以及感染率的差异，运用统计学软件进行Meta分析和系统评价。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略

在计算机上以“Dog bite wound suture”、“Dog bite wound delayed suture”、“Dog bite wound comparison”为英文检索词，以“狗咬伤缝合”、“狗咬伤延期缝合”“狗咬伤比较”为中文检索词，检索Pubmed数据库、Cochrane library、中国知网全文数据库、万方全文数据库、维普全文数据库有关犬咬伤的文章，文献检索时间区间为自建库至2020年5月21日。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准（1）研究设计类型：前瞻性研究、病例对照研究及回顾性研究；（2）纳入研究：犬咬伤一期缝合与延期缝合的比较；（3）主要结局指标包括：伤口愈合美观性以及伤口感染率；

排除标准（1）文章重复；（2）与研究主题不相关；（3）文章缺乏原始数据资料；（4）研究中无对照组；（5）无法获得全文或仅有摘要的文献；（6）中英文以外的文献。

1.3 文献筛选与数据提取

根据纳入、排除标准由2名研究生对所有检索到的文献进行筛选。筛选与数据提取步骤：（1）筛除各大数据库之间交叉重复的文献；（2）阅读文献题目、摘要，筛除与研究主题不相关的文献；（3）根据初步筛选的结果，阅读全文进行复筛，文献质量偏倚风险评估结果包括3种：“低偏倚风险”“高偏倚风险”“不清晰”。图2中不同的颜色(绿、黄、红)及符号(、？、-)分别表示“低偏倚风险”“不清晰”及“高偏倚风险”,其中unclear risk of bias和high risk of bias代表0分，low risk of bias代表1分；将文献质量评分≤2分的文献进行剔除。剔除文献篇数为0；(4)对最终选取的文献进行资料与数据提取，对纳入、排除有分歧的地方，寻求第三方进行商讨。

1.4 纳入文献的质量评估

对纳入文献采用Cochrane偏倚风险评估标准进行文献质量评估，内容包括：是否为随机分配、是否隐蔽分配、是否采用双盲、是否选择性报道、结局指标是否完整、其他偏倚来源。

1.5 统计学分析

本文采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，伤口感染率为二分类变量，选择OR值为疗效分析统计量，根据文章的质量评分=3分、4分、≥5分进行亚组分析，异质性检验采用I2统计量进行分析。I2＞50%表明存在异质性，采用随机效应模型（REM），I2＜50%表明不存在异质性，采用固定效应模型（FEM）。P＜0.05证明差异有统计学意义，漏斗图判断是否存在发表偏倚，判断该漏斗图可能存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

依照既定检索策略，共检索到311篇相关文献（英文156篇、中文155篇），阅读题目、摘要初筛237篇，剔除重复文献38篇，进一步阅读全文后复筛29篇，最终纳入7篇[8、9、10、11、12、13、14]共1240例犬咬伤患者，其中一期缝合672例、延期缝合568例，见图1。文献质量评估见图2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 犬咬伤一期缝合与延期缝合伤口感染率的比较纳入文献中的7篇[8、9、10、11、12、13、14]报道了犬咬伤一期缝合与延期缝合伤口感染率的比较。结果显示异质性I2=57%、P〈0.05所以采用随机效应模型（REM），分析结果显示：一期缝合与延期缝合之间感染率差异无统计学意义，（95%CI:0.74-1.96,P≥0.05），漏斗图显示可能存在发表偏倚，见图3，4.

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的一般资料

图2 纳入文献的偏倚风险评估

图3 犬咬伤一期缝合与延期缝合伤口感染率比较的森林图

2.2.2 质量评分亚组分析由于判断图4漏斗图可能存在发表偏倚，对文献依据质量评分分为3个亚组：3分组、4分组、≥5组，进行亚组分析。如图5所示，文献质量评分3分组与最终结果不相符、文献质量评分4分组、≥5组与最终结果相符，结果表明随着文献质量评分的增高发表偏倚逐渐降低。

2.3 伤口愈合美观性的比较

纳入文献中的2篇[8.10]对伤口愈合美观率进行对比，实验组、对照组分别为（80.95%、52.38%）（54.1%、34.0%）2篇文献一致的显示一期缝合伤口愈合的美观率更高，表明在伤口愈合的美观性上一期缝合最佳。

图4 犬咬伤一期缝合与延期缝合伤口感染率比较的漏斗图

3 讨论

狂犬病是由狂犬病毒引起的人兽共患的烈性乙类传染病，该病毒与神经元具有强大亲和力，其经过破损的皮肤、粘膜伤口侵入机体，在创口至少停留72h或更长的时间，进入末梢神经，沿神经轴索呈向心性扩展。我国狂犬病的发病数居世界第二位，仅次于印度，且一直处于我国各类传染病报告发病死亡人数的前3位[15-17]，其主要的感染原因便是由犬咬伤所引起。据Oozeer报道，年龄大小与咬伤的部位具有相关性，儿童更容易被咬伤的部位是头、面、颈部，其可能性达73%，而成年人相应部位的比例为30%，而事件发生的场所主要在受害者的家中，夏秋季最为多见[18]。犬咬伤主要会导致的三种软组织损伤类型：组织撕裂伤、撕脱伤 (伴或不伴有组织缺损) 以及穿刺伤，其引起感染的类型包括脓肿、淋巴管炎、骨髓炎、脓毒血症等[19]。在Dire的研究中，不同身体部位的伤口感染率不尽相同，手部伤口的感染率最高为2.6%，其他部位为2.0%[20]。

通过对纳入的7篇文献使用RevMan 5.3软件进行Meta分析，结果显示：犬咬伤一期缝合与延期缝合之间伤口感染率差异无统计学意义。证明该研究结果与传统的观点一期缝合会增加狂犬病风险发生率以及厌氧菌感染发生率不一致。该2组所有病例均无狂犬病毒感染。而在伤口愈合美观性的比较上2篇文献[8、10]结果均为一期缝合的伤口美观性最佳，综合比较犬咬伤伤口一期缝合的干预方式者是更佳的选择。

图5 质量评分3分组、4分组、≥5分组切口感染率比较的森林图

此次纳入7篇文献的病例选取：两组患者在性别、年龄、伤口数、伤口直径等因素之间的差异无统计学意义 (P＞0.05)，使非研究因素尽量相同，从而减少结果发生的偏倚。两组患者均在伤后进行彻底的伤口清创消毒并及时、系统的注射破伤风类毒素、抗生素和狂犬病疫苗。此次纳入研究的1240例患者伤口部位不限于身体某个部位，而是包括头面颈、四肢、躯干。依照犬咬伤的暴露程度分级均为为Ⅲ级。

研究的局限性：作者通过详尽中、英文数据库仅检索到7篇符合纳入标准的病例对照研究，由于多为单中心、小样本量的研究，纳入的文献质量水平不一。报道为总体的伤口感染率，对于具体的部位感染率缺乏对比。研究者对于病例伤口的清创、抗生素的选择没有统一标准，这些都可能导致结果发生偏倚。

延期缝合本质上是为减少伤口感染的几率从而使伤口更好的愈合，通常在污染较严重的伤口选择延期缝合。如能在不增加伤口感染几率的条件下选择一期缝合是更佳的治疗方案。正如该研究的结果，一期缝合与延期缝合之间的感染率差异无统计学意义，但一期缝合对处理伤口的时间有一定条件。一期缝合原则上要求创面在6～8h内缝合，而头面部血运丰富，组织抗感染能力强，不超过24h且无感染迹象者，均可以在适度清创后进行修复[21]。有学者认为，犬咬伤伤口应敞开伤口，延期缝合[22]，探索其原因，主要考虑是由于犬咬伤的伤口多为不规则且较深，以及犬口腔唾液中含有大量细菌和病毒等病原菌而导致伤口受到污染，直接缝合担心难以彻底清除病原菌，导致厌氧菌感染率以及潜在的狂犬病风险的增加。但敞开伤口本身也会增加感染的可能，且由于抗生素的出现和发展，在组织彻底清创的情况下使用，一期缝合与延迟缝合感染率并无差异。笔者认为，对于贯穿伤、深部穿刺伤、难以彻底清创的部位等高感染风险的伤口,建议敞开伤口,引流通畅、延期缝合，伤口较大时,为避免继发感染,可用透气性敷料覆盖创面。而对于中、低感染风险的伤口，在彻底清创后选用一期缝合联合抗生素治疗在不增加伤口感染几率的同时，减少伤口的瘢痕愈合，缩短伤口的愈合时间，因此愈后更佳。对于担心延迟缝合影响皮肤美观性的问题，可考虑伤口愈合后进行二期整复。因此对于犬咬伤伤口的处置方法需考虑伤口严重程度、就诊时间、伤口类型、伤口部位、伤者基础健康状况(如年龄和基础疾病:糖尿病、长期使用免疫抑制剂、免疫功能受损、激素等)[23]，从而选择最佳治疗方案。

综上所述，相信随着相关研究的不断增加，多中心、大样本、高质量的研究会越来越多，会更好的帮助我们分析分期缝合方式与伤口感染率之间的影响。该研究可以对今后犬咬伤的急诊治疗提供一定的参考意义，但由于犬咬伤受伤方式的复杂性和多样性应做到个体化的诊治，应具体针对伤口部位、大小、受伤时间等做综合的评估，从而使患者达到最佳的愈后，其重点应放在以预防狂犬病为主的病原体感染，同时兼顾功能性治疗，形态美学的恢复。