改良颞肌复位固定法在颅骨修补后颞部外形整复效果观察

贺艳阳，邵冰水，靳腾龙，高 坤

（郑州人民医院神经外科，河南 郑州，450000）

颅骨缺损是重型颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤等神经系统疾病外科手术后导致的常见并发症，但是颅骨缺损时间不宜过长，应在原发疾病控制后及时进行修复，避免导致颅内压异常、脑组织萎缩等神经系统并发症[1-2]。颞部外形整复是颅骨缺损修复的重点位置，目前主要采用3D成型钛网作为修补材料，但是手术方法较为多样，且术式不断优化，新兴改良术式也逐渐应用，为此本院也总结了一套改良颞肌复位固定法，为进一步探明其疗效，本次研究选取2018年1月至2019年1月期间在本院行颅骨修补后颞部外形整复的50例患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月至2019年1月期间在本院采用改良颞肌复位固定法行颅骨修补后颞部外形整复的患者25例纳入改良组，男15例，女10例，年龄22～60岁，平均年龄(41.36±19.03)岁，缺损时间3～6个月，平均时间（4.48±1.56）月，缺损面积6.0cm×7.1cm～9.1cm×11.0cm。将2018年1月至2019年1月期间在本院采用常规颞肌下颅骨修补术行颅骨修补后颞部外形整复的患者25例纳入对照组，男14例，女11例，年龄22～61岁，平均年龄(41.57±19.11)岁，缺损时间3～6个月，平均时间（4.53±1.49）月，缺损面积6.0cmx6.8cm～8.9cmx11.5cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:面上2/3和前颅底缺损；术前可自主行走，生活基本自理；单侧缺损；缺损时间≤12个月；自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：颞肌明显萎缩者；修复前合并癫痫者等；非成年人；合并凝血功能障碍者；心肺肝肾等脏器严重功能不全者等。

1.3 方 法

两组患者术前均根据颅脑CT三维重建影像，运用3D打印技术制作合适的三维钛网。

改良组采用改良颞肌复位固定法：皮肤切开边缘及皮瓣下注射生理盐水，沿原有手术切口切开头皮，在帽状腱膜与颞肌腱膜之间，紧贴颞肌腱膜锐性分离，不要分离全部头皮与颞肌，分离范围达到颧弓与上颞线（颞肌边缘）连线中点位置即可。然后沿颞肌边缘进入颞肌下层，仔细分离颞肌与硬脑膜，避免划破硬脑膜，如有破损，可予以严密缝合，彻底分离至颞部及额底部骨窗边缘。放置三维立体成型钛网，螺钉固定。将颞肌的游离缘呈扇形拉伸固定于钛网上，保持肌肉一定的张力，硬膜也可间断悬吊于钛网上，减少硬膜外死腔。复位头皮，严密缝合腱膜层及头皮全层，留置头皮下引流管，稍加压包扎，避免影响头皮血供。

对照组常规颞肌下颅骨修补术：原手术切口入路，切开头皮至骨膜，探查并分离脑膜下间隙，随后分离硬腱膜及颞肌，暴露出骨窗四周，放置钛网，采用螺钉固定颞肌并缝合，置引流管；两组术后常规抗感染处理。

1.4 观察指标

1.4.1 复位固定效果评估术后随访12个月评估颞肌复位固定效果：显效，颞部钛网稳固，位置和形态正常，咀嚼功能正常，其他自觉症状和体征均消失；有效，颞钛网稳固，无疼痛，咀嚼功能基本正常，其他自觉症状和体征均消失；无，颞部，存在疼痛等症状，咀嚼无力，其他自觉症状和体征无明显改善；总有效率＝（有效显效）/样本数×100.00%[3-4]。

1.4.2 美学效果评估优，颞部外观良好，无头皮凹陷、颞肌下垂等症状，与术前外观形态基本一致；良，颞部外观尚可，无明显头皮凹陷、颞肌下垂等症状，与术前外观形态存在微小差异；可，颞部外观尚可，存在轻微颞肌下垂症状，与术前外观形态存在明显差异，但无明显不美观表现；差，颞部外观不佳，存在头皮凹陷、颞肌下垂等症状，与术前外观形态存在较大差异；优良率＝（优良）/样本数×100.00%[3-4]。

表1 两组颞肌复位固定效果比较比较（n，%）

1.4.3 术后并发症监测两组患者术后并发症，对比两组患者颞部头皮凹陷、颞肌下垂/外膨、皮下积液、癫痫、颅内出血、脑挫伤、钛网松动、硬膜外血肿、感染等并发症发生率。

1.5 统计学方法

本次研究采用SPSS20.0 统计学软件分析所有数据，以均数±标准差()表示计量资料，并采用t检验；采用χ2检验计数资料，P＜0.05认为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 颞肌复位固定效果比较

术后随访12个月：改良组颞肌复位固定总有效率（92.00%）显著高于对照组（72.00%），差异具有统计学意义（p＜0.05），见表1。

2.2 两组美学效果比较

改良组颞部外形美学效果优良率（88.00%）显著高于对照组（60.00%），差异具有统计学意义（p＜0.05），见表1。

2.3 术后并发症发生率

两组患者均未见颞部头皮凹陷、颅内出血、钛网松动等并发症。改良组出现1例切口感染者（4.00%），对照组出现颞肌下垂/外膨1例、皮下积液1例、癫痫1例、脑挫伤1例、硬膜外血肿1例、切口感染1例，并发症发生率为24.00%（6/25）；两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组美学效果比较

3 讨论

神经外科手术后颅骨缺损，可导致脑组织暴露及颅内环境、压力改变，长期缺损对于脑组织危害较大，而颞部修复是颅骨修复的常见位置，因而需及时行颅骨修补后颞部外形整复，重建颞部颅骨解剖结构。目前颅骨修补主要有两种方法，颞肌外钛网和颞肌下钛网，其中颞肌外钛网因不太美观和问题较多已较少用，颞肌下钛网颅骨修补术是目前主要的修补技术[5-7]。

颞肌下钛网手术方法主要有两种，方法一为腱膜下层剥离头皮后再分离颞肌，优点为好分，层次分明，颞肌复位固定较好；缺点为分离范围大，创伤大，皮下积液发生率高，易损伤面神经额枝影响皱眉及表情；方法二切开头皮后腱膜下分离，进展到颞肌范围后直接在颞肌下分离，成一体化肌皮瓣，优点为少一层次分离，创伤较小，皮下积液可能性较小，不易损伤面神经；缺点为分离难度较大，硬膜易破损，颞肌未行单独固定，术后易蜷缩至颧弓方向，导致术后外形不美观（颧弓处外凸，颞窝凹陷，不对称），影响咀嚼功能[8-11]。因此，临床领域对于颞肌下钛网手术方法进行了进一步改良，本院采用的改良颞肌复位固定法也延续了该改良术式，本院将帽状腱膜与颞肌的全部分离变为部分分离，较整体肌皮瓣易找到颞肌边缘，易于分离，较全部分离者减少了手术创伤，减少皮下积液及面神经损伤概率，同时可行颞肌边缘的扇形固定，减少了颞肌萎缩和挛缩，外形也较平整。颞肌下钛网颅骨缺损修复术相关文献报道显示，改良版术式的疗效更为理想，可作为首选术式，不仅外观好、功能障碍少，而且并发症风险可降低10%～20%[12-14]。本次研究结果显示，改良组颞肌复位固定总有效率（92.00%）显著高于对照组（72.00%），且术后并发症发生显著低于对照组（24.00%），可知改良颞肌复位固定效果良好，且手术风险相对较低。此外，本次研究还发现，在美学效果方面改良组颞部外形优良率（88.00%）显著高于对照组（60.00%），可知改良颞肌复位固定法具有修复效果好，外形美观等优势，有助于提升患者生活质量，临床应用价值较高，值得推广借鉴。在术中应注意在帽状腱膜与颞肌腱膜之间，沿原有手术切口切开头皮，减少外观的破坏；颞肌腱膜锐性分离范围达到颧弓与上颞线（颞肌边缘）连线中点位置即可，不要分离全部头皮与颞肌，部分分离以尽量减少损伤，随后再彻底分离至颞部及额底部骨窗边缘；同时，应仔细分离颞肌与硬脑膜，避免划破硬脑膜，若存在破损，必须严密缝合，降低术后风险；采用三维立体成型钛网作为修复材料，颞肌的游离缘呈扇形拉伸固定于钛网上，硬膜也可间断悬吊于钛网上，减少硬膜外死腔；复位头皮前应仔细检查颞肌的游离缘固定是否满意，彻底止血后，留置头皮下引流管，严密缝合腱膜层及头皮全层，术后应严格进行加压包扎，避免影响头皮血供；术后警惕感染、颅内血肿形成等并发症，密切监测，及时采取抗感染措施，做好引流监测。

综上所述，改良颞肌复位固定法可提高颞部外形复位固定及外形美学效果，降低并发症风险，临床应用价值较高。