椎板成形术与椎板切除联合钉棒内固定术在椎管内肿瘤切除中的临床疗效分析

王希岗，丁涟沭

(南京医科大学附属淮安第一医院神经外科，江苏 淮安 223300)

椎管内肿瘤是神经外科和脊柱外科常见的中枢神经系统疾病，根据肿瘤在椎管内分布位置的不同，大致可分为三类：椎管内硬膜外肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、脊髓内肿瘤，其中髓外硬膜下肿瘤占椎管内原发性肿瘤的大部分，常以神经鞘瘤和脊膜瘤多见[1-2]。椎管内肿瘤多为隐匿性起病，肿瘤生长缓慢，多伴随肿瘤的缓慢生长呈渐进性发展，因肿瘤的占位效应对神经根及脊髓造成压迫后才表现出一系列临床症状，如四肢疼痛、麻木、无力、大小便失禁等，保守治疗无益于临床症状的改善，而手术切除是椎管内肿瘤的唯一有效治疗方法[3]。手术的目的在于尽可能全部切除椎管内肿瘤，从而解除对脊髓神经的压迫，改善神经功能，提高患者肢体肌力水平，缓解肢体感觉功能[4]。因手术破坏椎板原有结构，造成椎体后柱受损，存在潜在的椎体失去稳定性，为维持术后椎体的稳定性，手术过程中可联合钉棒内固定术或钛板复位椎板的椎板成形术，但两种手术方式各有利弊。本研究旨在比较椎板成形术与椎板切除联合钉棒内固定术在椎管内肿瘤切除中的临床疗效，以为相应手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年10月至2018年6月南京医科大学附属淮安第一医院收治的64例椎管内肿瘤患者的临床资料。纳入标准：患者术前有运动障碍、感觉障碍，术前均行磁共振成像检查，术前腰椎稳定；术后病理诊断明确。排除标准：合并严重心、肺、肝、肾基础疾病；既往已有椎管内手术病史。按照手术方式不同将患者分为对照组和观察组。对照组28例，其中男12例，女16例，年龄27～82岁，平均(54±12)岁；观察组36例，其中男17例，女19例，年龄15～84岁，平均(53±15)岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经南京医科大学附属淮安第一医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2手术方法 两组患者均根据术前磁共振成像检查明确病变所在椎体部位，参照颈7棘突、第12肋和髂嵴进行体表定位，术前均常规使用回形针确定椎体位置，并在X线透视下确认病变相应节段的椎板定位。

1.2.1椎体成形术 患者体位采取俯卧位，根据术前定位(图1a和1b)，手术采用正中切口，依次切开各层组织，并沿肿瘤一侧紧贴骨膜下联合钝性及锐性分离椎旁肌肉显露椎板，分离至关节突内侧，纱布填塞压迫止血及双极电凝止血。使用高速磨钻分离半椎板，瘤体较大时需全椎板分离(图1c)，骨窗范围应能暴露肿瘤的上下缘，椎板切除未达到关节突，若病变位于椎管内腹侧，则需要尽量向外侧分离椎板，但尽量不要波及椎板关节突，以免影响椎体稳定性。根据术前磁共振成像提示选择脊膜张力处纵行切口切开硬脊膜，见清亮脑脊液流出后(图1d)，显微剪剪开硬脊膜，避免损伤脊髓和神经根，使用剥离子轻柔分离肿瘤边界，明确肿瘤与周边神经根的关系。若肿瘤与脊髓神经无明显粘连，可以仔细分离肿瘤并在不损伤神经根的情况下完全切除；若肿瘤与神经根明显粘连，无法分离时必要情况下需先离断肿瘤远端的神经根，对于瘤体较小肿瘤，可使用丝线悬吊，对于瘤体较大肿瘤，可电灼肿瘤表面及其供血动脉，使肿瘤皱缩，体积明显缩小后用丝线提吊后进行分离，分离至脊髓侧神经根处予以切断，整体切除肿瘤，术中需特别注意避免损伤到脊髓。若肿瘤周围存在严重粘连，不能安全分离肿瘤，为了避免损伤到脊髓，则需先切开肿瘤被膜，需要从肿瘤内部分块逐渐切除肿瘤，且需要边切边电凝肿瘤被膜，使肿瘤体积缩小，从而全部切除瘤体；若肿瘤呈哑铃型，由于暴露与操作空间有限，有时仅做大部分切除，肿瘤切除后需要严密缝合硬脊膜，以免脑脊液漏，然后将切下的椎板使用钛板复位固定(图1e)，将椎旁肌肉缝合在棘间韧带上，最后依次严密缝合肌肉筋膜筋膜及皮肤，术后未放置引流管，术后患者卧床休息，必要时给予支具外固定。

1.2.2椎板切除联合钉棒内固定术 患者体位采取俯卧位，术前定位与上述手术方式一致(图2a和2b)，切口从正中切开，切开皮肤和皮下脂肪至棘突，骨膜下分离两次椎旁肌显露椎板，直至分离至两侧关节突(图2c)，肌肉渗血处用纱布填塞压迫及双极电凝止血，骨凿开口咬骨钳咬除相关椎体上关节突，开孔器在相应椎弓根处进行开口，探针探查开口确认开口处在椎弓内(图2d)，术中C臂机透射确认位置，棘突及椎弓使用尖嘴咬骨钳直接咬除或使用高速磨钻直接磨掉相应半椎板(图2e)，瘤体较大必要时全椎板切除，骨窗范围应能暴露肿瘤的上下缘，若病变偏向腹侧，可行全椎板切除，必要时咬除关节突，以暴露足够空间，相应椎弓螺钉进行固定，钉棒预弯进行固定，C臂机再次透视确认螺钉位置(图2f)，按照磁共振成像提示选择脊膜膨隆最高或术中硬脊膜暴露后于硬脊膜张力最明显处小心纵行切开硬脊膜，尤其注意保护脊髓和神经根，椎管内肿瘤瘤体大部分均整块切除，其余手术过程同椎体成形组手术，由于暴露与操作空间明显增大，基本上全部切除瘤体，严密缝合硬脊膜，最后将椎旁肌肉缝合在棘间韧带上，严密缝合筋膜，术后放置引流管，术后患者卧床休息，必要时给予支具外固定。

1.3观察指标及疗效评价 比较两组患者的临床疗效，观察并记录两组患者围手术期相关指标，包括抗生素使用天数、住院费用、术中输血率、术中出血量、手术时间及术后卧床时间，以及术后并发症发生情况(如脑脊液漏、脑脊液漏合并感染)。疗效评价主要以感觉及肢体肌力改变为主，其中感觉采用视觉模拟评分[5]评估患肢及腰背感觉改变程度；采用功能障碍指数[6]评估肢体肌力，并综合上述两项指标对疗效进行判断：患者症状有肢体肌力减退合并感觉异常者，以患者肌力明显好转为显效，肢体肌力无好转而肢体感觉好转为有效，患者肢体肌力与感觉无好转者为无效，患者肢体肌力或感觉较前加重者为加重。

1a：术前磁共振确认肿瘤所在部位；1b：根据术前磁共振确定肿瘤所在椎体阶段，回形针标记，术前常规腰椎正侧位标注椎体；1c：分离的棘突及椎板；1d：在显微镜下切开硬脊膜并分离蛛网膜以暴露瘤体；1e：棘突及椎板复位

图1 椎板成形肿瘤切除术手术图解

2a：术前磁共振成像确认肿瘤所在部位；2b：根据术前磁共振成像回形针标记，术前常规腰椎正侧位标注椎体阶段；2c：暴露椎体关节突；2d：为定位针植入后术中X线侧位片；2e：磨钻磨除棘突椎板至关节突，2f：椎弓根螺钉植入后X线侧位片

图2 椎体切除联合钉棒内固定肿瘤切除手术图解

2 结 果

2.1两组患者的症状改善情况比较 观察组的疗效优于对照组(Z=2.782，P=0.005)。见表1。

表1 两组椎管内肿瘤患者的症状改善情况比较 (例)

对照组：采用椎板切除联合钉棒内固定术治疗；观察组：采用椎板成形术治疗

2.2两组患者围手术期相关指标比较 观察组抗生素使用天数、住院费用、术中出血量明显少于对照组，术中输血率低于对照组，术后卧床时间明显长于对照组(P<0.05)；两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者的并发症发生情况比较 观察组发生单纯脑脊液漏4例，脑脊液漏合并感染1例；对照组发生单纯脑脊液漏2例，脑脊液漏合并感染4例，两组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.964)。

3 讨 论

椎管内原发性肿瘤多为良性肿瘤，手术切除是神经外科椎管内肿瘤治疗的重要手段[7]。全椎板切除手术作为传统手术方式可通过较大手术视野全部切除椎管内肿瘤[8]，但是该操作容易造成患者椎体后柱的广泛破坏，从而导致患者术后椎体不稳[9]，因此衍生了术中采用钉棒系统内固定来有效维持椎体的稳定性，然而却增加了诸多不良反应[10-11]。伴随显微神经外科的出现，通过准确的定位、精细的操作，可通过单纯半椎板或单纯全椎板切除[12-13]等小骨窗的手术方式有效切除椎管内肿瘤，避免关节突的损伤从而减少创伤，并可通过椎板成形尽量维持椎体后柱的完整性，进而保持椎体稳定性，使更多患者从中获益[14-16]，但也存在一些缺陷。

本研究结果显示，观察组的疗效优于对照组(P<0.05)。因为观察组椎板损伤减少，椎板分离范围小，在切除肿瘤过程中对脊髓及神经根的牵拉及钝性损伤会更小，在完整切除肿瘤充分减压的基础上减少了手术过程中对脊髓神经的损伤[17]，且手术过程中脊柱损伤相对减少，最大限度地维持椎体原有结构，因此术后症状改善明显。

本研究中，观察组的抗生素使用天数明显短于对照组，因为观察组无椎弓根螺钉的植入，减少了细菌依附条件的发生，从而明显减少异物感染的发生，故抗生素使用天数减少。另外，由于观察组未行椎弓根内固定，神经根袖索损伤率和脑脊液漏风险降低，故降低了皮肤切口延迟愈合造成的切口感染率。观察组的手术费用明显低于对照组，因为对照组患者手术过程使用的高值耗材椎弓根，及潜在的脑脊液漏及感染并发症的发生[18-19]均增加了患者的住院费用。同时，观察组的术中输血率及术中出血量均明显低于对照组，这是因为观察组手术过程需要暴露的空间相对较小，术中减少了损伤椎体后缘的韧带肌肉骨组织损伤，从而降低术中输血率及出血量[20-21]；观察组患者术中未行椎弓根螺钉固定，较对照组节省部分时间，但术野暴露有限需要在显微镜下慢慢切除瘤体，手术切除瘤体时间长，故两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组用钛板复位椎板，椎板自行修复后才最大程度恢复椎体稳定性[22-23]，卧床时间相对延长，故观察组的卧床时间明显长于对照组；对照组手术过程中使用椎弓根螺钉内固定，有效保证了椎体稳定性[24]，患者早期可以下床活动，但其改变了椎体生物力学，远期容易导致邻近椎体退行性改变等发生[25]。

表2 两组椎管内肿瘤患者围手术期相关指标比较

对照组：采用椎板切除联合钉棒内固定术治疗；观察组：采用椎板成形术治疗；a为Z值，b为χ2值，余为t值

本研究结果显示，观察组仅出现1例脑脊液漏合并感染患者，给予卧床休息或腰池引流后可自行停止，无明显严重后果，而对照组有4例患者发生脑脊液漏合并感染，其中1例出现肢体感觉肌力明显下降，考虑为暴露手术视野过程中因过分追求暴露，增加硬脊膜及脊髓损伤发生率，从而造成脑脊液漏、感染等并发症的发生[18-19]。但两组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑为本研究样本量少导致。

综上所述，在椎管内肿瘤切除手术方式的选择中，与椎板切除联合钉棒内固定术相比，椎板成形术在术后症状改善、抗生素使用天数、术中输血率等方面具有明显优势，这为临床手术方式的选择提供了一定的参考依据。随着显微技术及内镜技术的应用，未来尽可能采用创伤小的手术方式。