唇侧矫治间接黏接的研究进展

鲁朋，尹康

(昆明医科大学附属口腔医院正畸科，昆明 650032)

1 间接黏接的发展

1.1托槽定位的发展 Andrews[1]提出，在正畸直丝弓矫治中，托槽位置也变得更加重要。间接黏接在模型上进行托槽的定位，在模型上可以从多个方向观察，并且不受口腔内环境的影响，有充足的时间进行托槽位置的调整，与口内直接黏接相比，间接黏接更有利于正畸医师将托槽放置在理想的位置[4]。托槽近远中向位置多采用托槽中轴线与牙齿长轴重合的方法[1-2]，托槽垂直向定位则有不同的方法。Andrews[1]提出将托槽放置在临牙冠中心，即临床牙冠长牙合方与龈方平分点。临床牙冠中心的位置受到牙齿萌出状况、牙龈健康状况、牙齿发育形态、牙齿磨耗及磨损程度等因素的影响，以上因素均会导致临床牙冠中心高度的改变。Barros等[5]基于相邻牙齿临床牙冠高度差异与边缘嵴高度差异的比较，指出临床牙冠中心受牙龈状况、牙体状况、萌出等影响较大，在确定托槽高度时应综合考虑。临床上还有以整平咬合平面为目的，以边缘嵴为参考确定托槽垂直向位置的方法。Kalange[2]提出，以前磨牙及第一磨牙边缘嵴连线向龈方2 mm画边缘嵴平行线为参考线，第二磨牙为向龈方1.5 mm画参考线，以上颌第一前磨牙颊尖至参考线垂直距离确定上颌中切牙切缘至托槽槽沟的距离，上颌侧切牙在此垂直距离基础上减去0.5 mm，上颌尖牙则需加0.5 mm；下颌切牙则是以下颌第一前磨牙颊尖至参考线垂直距离为标准确定托槽垂直向位置，下颌尖牙需在此垂直距离基础上加0.5 mm；此方法也需考虑切缘及牙尖的磨损，可以进行适当调磨及补偿。托槽定位方法较多，需正畸医师根据患者咬合、牙体及牙周状况选择合适的方法。

1.2托槽定位黏接材料的发展 石膏模型上进行托槽定位的黏接材料主要分为两类，区别在于是否形成适应牙面的个性化托槽底板。第一类是无个性化托槽底板形成，采用糖浆或糨糊一类的材料完成托槽在石膏模型上的定位黏接[3]，在之后的临床黏接阶段选用Transbond XT光固化黏接树脂或京津釉质化学固化黏合剂等可以填充托槽底板与牙面之间间隙的材料完成托槽的转移[6]。第二类则是形成托槽个性化底板，Thomas[7]采用化学固化黏合剂完成托槽在石膏模型上的定位，在托槽底板上形成了适应牙面的个性化底板。这一做法为间接黏接的发展奠定了基础，也是当前间接黏接中最常用的方法[8-13]。在间接黏合的发展历程中，热固化、化学固化和光固化黏合剂均被应用于托槽定位[7，14-15]。热固化黏合剂固化过程中需较长时间的高温加热，导致托槽位置易改变以及高温固化不适用于陶瓷托槽等问题，使其临床应用较为局限[11]。化学固化黏合剂固化时间固定，要求正畸医师在规定的时间内完成托槽的定位，若黏合剂固化后托槽位置不理想，需要拆除托槽再次进行定位[16]。20世纪90年代，光固化黏接材料的出现，为间接黏接在临床上的推广奠定了基础。

制作托槽个性化底板时，应对托槽施加200 g以上的压力，形成薄层的个性化底板，利于增加黏接强度，防止托槽脱落[17]。托槽定位时应避免托槽较大范围的反复移动，防止托槽底板与牙面之间出现缝隙而降低黏接强度，导致托槽脱落[18]。由于石膏模型不透光，金属托槽个性化底板中央部分较难完全固化，使用光固化黏接材料制作个性化托槽底板时，应增加固化时间，并可采用光固化灯箱进行长时间的固化，也可在转移托盘制作完成后，取下转移托盘对个性化底板再次进行固化，但需在再次固化后进行托槽底板的清理，防止破坏个性化托槽底板[19]。临床上用来制作个性化托槽底板的光固化材料的选择较多，3M ESPE Filtek、Transbond X、Orthosolo等均被证明可应用于个性化托槽底板的制作[10-11]。3M APC预置光固化黏接材料托槽不仅可以缩短技工操作阶段时间，也可以减少托槽个性化底板制作中的污染问题[11]。Klocke等[20]研究指出，与化学固化和热固化黏接材料相比，光固化黏接材料是制作个性化托槽底板的最佳选择。

1.3转移托盘的发展 双层真空压膜转移托盘、双层硅橡胶转移托盘和内层硅橡胶外层真空压膜转移托盘等为目前临床常用的双层转移托盘，均由软硬两层托盘构成，内层软质托盘实现对托槽及牙面的良好包裹，外层硬质托盘保证转移托盘强度[21]。Castilla等[22]对双层真空压膜转移托盘、双层硅橡胶转移托盘、内层硅橡胶外层真空压膜转移托盘及单层真空压膜转移托盘、单层高黏度硅橡胶转移托盘5种转移托盘的转移精确度进行了比较，结果发现，5种转移托盘的转移精确度均能满足临床要求，双层硅橡胶转移托盘、内层硅橡胶外层真空压膜转移托盘、单层高黏度硅橡胶转移托盘3种使用了硅橡胶的转移托盘转移精确度最高，双层真空压膜转移托盘、单层真空压膜转移托盘2种压膜式转移托盘在托槽垂直向差异较大，这可能与硅橡胶可以对托槽及周围牙面实现更加良好的包裹以及硬度较高有关。

随着数字化正畸的发展，使用计算机辅助设计/计算机辅助制造(computer aided design/computer aided manufacture，CAD/CAM)和锥形束CT进行数字化排牙和托槽定位，并设计个性化转移托盘，使用快速成型技术制作间接黏接转移托盘的技术逐步普及。相较于直接黏接和传统间接黏接，基于CAD/CAM结合锥形束CT进行托槽定位及转移托盘制作可显著减少托槽的位置偏差，且计算机辅助技术进行托槽定位可以获得更稳定的托槽位置[23]。对CAD/CAM转移托盘转移精确度的研究指出，CAD/CAM转移托盘有较高的转移精确度，可以满足临床要求[24-26]。与传统间接黏接和直接黏接相比，CAD/CAM转移托盘总的治疗时间缩短，可以降低正畸治疗带来的牙根吸收、牙齿松动等风险，并且可以降低正畸治疗中口腔卫生问题导致的牙周和牙体疾病的风险[27-28]。正畸治疗时间缩短有效节省了正畸医师和患者的时间成本，可以给患者更好的治疗体验。CAD/CAM转移托盘间接黏接临床综合评价更能直接反映托槽的黏接效果，有研究指出，CAD/CAM转移托盘间接黏接临床治疗效果与传统间接黏接相比差异无统计学意义，CAD/CAM转移托盘并没有达到正畸医师的预期[28-29]。

1.4临床黏接材料的发展 临床黏接材料的选择与转移托盘是否透明及是否采用个性化托槽底板有关。双层硅橡胶转移托盘等非透明转移托盘需采用化学固化黏接材料，包括Sondhi Rapid Set、Maximum Cure、京津釉质黏合剂等，其中京津釉质黏合剂适用于无个性化托槽底板的间接黏接，其他黏合剂均适用于有个性化托槽底板的间接黏接[6，11-12]。双层真空压膜转移托盘、内层透明硅橡胶外层真空压膜转移托盘等透明转移托盘可采用Filtek Flow及Transbond XT等光固化黏接材料[30]，Transbond XT适用于无个性化托槽底板的间接黏接，Filtek Flow适用于有个性化托槽底板的间接黏接。个性化托槽底板及Sondhi Rapid Set、Maximum Cure、Filtek Flow等黏接材料是目前临床间接黏接最常采用的方法和材料。托槽底板与牙面间的缝隙会导致黏接强度降低，二氧化硅填料可以有效防止缝隙的出现，从而增加黏接强度，因此，黏接材料中的二氧化硅填料含量与托槽脱落率有关[18]。在Sondhi Rapid Set、Maximum Cure、Filtek Flow三种常用黏接材料中，Filtek Flow填料含量最高，Sondhi Rapid Set填料含量最低，临床托槽脱落率Filtek Flow最低，Sondhi Rapid Set为最高，Maximum Cure位于两者之间，以上3种黏接材料均可以满足临床需求[8，30]。

2 间接黏接的临床特点

间接黏接脱落率及黏接强度是间接黏接在临床使用中正畸医师较为关注的，也是决定间接黏接能否在临床推广的重要因素。转移托盘和黏接材料的选择以及正畸医师对技工操作阶段和临床操作阶段是否熟练掌握都会影响间接黏接的临床使用效果。研究表明，目前常用的转移托盘及黏接材料在黏接强度和脱落率上均可以满足临床要求[8，10-11，22，30]。间接黏接在脱落率和黏接强度可以满足临床使用要求的情况下，正畸医师开始更多地关注托槽位置和临床治疗效果。

2.1托槽准确定位和精准调整 技工操作阶段的托槽定位、转移托盘和黏接材料的选择均会影响间接黏接完成后托槽的位置。相关研究表明，间接黏接与直接黏接的最终托槽位置并无明显差异[4，31-33]，而Hodge等[4]指出，在间接黏接与直接黏接中均无法避免托槽定位的位置偏差，但是与直接黏接相比，间接黏接位置偏差发生的次数显著减少。间接黏接在模型上进行托槽定位，视线良好，时间充足，也有利于正畸医师将托槽调整到理想的位置。Nichols等[33]研究指出，正畸医师在石膏模型上进行托槽定位时，对托槽位置的认识可以保持前后一致。临床上托槽定位方法虽多，但是对于正畸医师最重要的是在确定的托槽定位方法下，完成稳定一致的托槽定位，才能达到良好的正畸治疗效果。

2.2更好的垂直向咬合 直接黏接和间接黏接的临床综合评价，可以更直观地体现两者的差异和优劣，指导临床选择和使用。Yldrm等[35]对间接黏接和直接黏接进行了随机临床试验，矫治完成后的美国正畸学会客观评分系统评价中，间接黏接组与直接黏接组相比，在整平边缘脊方面获得了更好的评分，而在菌斑聚集、白斑形成、托槽脱落、额外弓丝弯制、托槽位置调整、总治疗时间等方面，间接黏接和直接黏接比较差异无统计学意义。还有研究同样指出，在正畸矫治中，间接黏接可以实现更平整的边缘脊[4，33]。边缘脊的整平与否取决于托槽垂直向定位的差异，这也说明间接黏接与直接黏接相比可以实现更准确地托槽垂直向定位，而良好的边缘脊接触有利于牙周的健康和矫治效果的稳定。间接黏接与直接黏接的临床正畸效果仍需更全面和深入的研究。但是，间接黏接因在石膏模型上、不受口内环境限制下、充足的定位时间保证下更有利于正畸医师将托槽定位在更准确的位置上，且对于年轻的正畸医师来说间接黏接也降低了托槽黏接的难度。

3 小 结

传统间接黏接在石膏模型上完成托槽定位，使用转移托盘转移至患者口内，程序复杂，模型的保存、托槽的定位、转移托盘和黏接材料的选择以及医师的临床操作等均会影响间接黏接的效果。随着CAD/CAM、锥形束CT和快速成型技术的发展及应用，建立牙根、颌骨、面部软组织的三位数字化模型，实现了计算机辅助正畸诊断分析、数字化排牙、精确托槽定位、个性化弓丝和托槽定制以及矫治效果预测，简化了传统间接黏接步骤，减少人为因素影响，实现了精准正畸治疗。传统间接黏接发展日臻成熟，具有减少托槽黏接位置偏差、缩短椅旁操作时间等优势，但也存在程序复杂和影响因素多的问题。随着锥形束CT、CAD/CAM和快速成型技术的进一步发展和成熟，结合更为全面的正畸临床效果评价的指导，间接黏接技术会更为完善。