病案稽核医保违规问题分析及对病历质控的影响

张志华

当前在医院诊疗过程中，病历是一项真实的记录，作为一种医患关系的凭证，在法律上有明确的规定，病历质量的好与坏能够反映出一家医院的医疗服务水平和医疗技术水平[1]。但是，在病案稽查过程中，发现存在一些违规性问题，例如不合理治疗、不合理检查等违规使用医保金的行为，这些问题的存在，使得医院医疗资源被浪费，医保基金被不合理的指出，急需要医院从病案着手进行解决[2]。因而一直以来，全国各家医院都将医保病案质控作为一项重点工作来抓[3]。医院方面通过病案质量监控系统，制定出病历内涵的的合理的评价标准，能够有效降低浪费医疗资源和不合理使用保金等行为的发生，从而使医保违规问题得到有效的控制[4]。基于上述研究，本文从试验角度出发，选取本院存在医保违规问题的100 份病历进行处理，并比较处理前后的效果，进行研究和分析。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

将医院2019 年1 月—2020 年1 月存在问题的100 份病历作为探讨对象。病历需符合如下标准：（1）患者的首次病程十分的清晰、精炼并突出重点。（2）患者相关阳性检查结果需要与临床实际状况相结合，综合研究和分析[5]。（3）确保临床医师有准确的预见性。（4）疾病转归的结果要符合一定的规律，满足一定的条件。（5）病历使用需要经过患者及家属的同意[6]。（6）病历使用已经获得国家病历监控委员会的批准。

1.2 方法

以《定点医疗机构医疗服务协议书》为依据，并严格按照医保办所提出的相关医保政策规定，对医院病历进行定期的全方位的稽查，将稽查出来的问题及时的告知责任医师，并相应的向其讲解相关的医保政策规定[7]。

1.3 观察指标

对医保稽核过程中发现的病历违规情况进行统计，主要包括不合理治疗、不合理检查两种情况。采用调查问卷方法对统计管理前后患者对医务人员满意度情况，满分为100 分，80 分以上为满意，60 分到80 分为基本满意，60 分以下为不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对本次试验的数据资料进行分析，计数资料用（n，%）表示，用χ2检验；计量资料采用t 检验，用（）表示。P ＜0.05 说明组间数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后医保稽核病历中违规问题发生情况的比较

经过管理后，医院医保稽核病中的不合理治疗、不合理检查等问题的发生率降低，其中不合理治疗与管理前相比差异具有统计学意义（P ＜0.05）。而不合理检查管理后与管理前相比差异无统计学意义（P ＞0.05），详见表1。

2.2 管理前后患者对医务人员满意度情况的比较

从管理前后患者对医务人员的满意度来看，管理前的满意度为70.00%，管理后的满意度为84.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

当前在医院病案稽查医保违规问题中，出现了较多问题，其中突出的表现有不合理治疗、不合理检查等[8]。不合理用药，主要是指不按照说明书使用药物，超出了药物的适应证和使用剂量等，可能会给患者带来较为严重的不良反应[9]。不合理检查主要是指无效的检查，包括CT、核磁共振、超声检查本不应当做，但是却在病历中存在。还有医院为了减少工作量，将检验项目套餐化，这种情况就导致很多检验项目与疾病需要检验的项目之间存在差距，从而造成不合理检验情况的出现。上述几种情况在医保中较为常见，而且屡屡见诸报端，对患者、对医院、对社会都造成了较为恶劣的影响。为了有效解决上述问题，要求医院采取针对性的病历质量控制举措，严查医保违规问题[10]。首先是要加强病历质量控制内涵的建设。这需要医院医保办部门发挥出重要的组织功能和作用，组建医保质量控制小组，对医疗服务协议书不断的学习和理解，对医保最新政策进行持续的关注，将医保稽查工作做细做全。医保质量控制小组成员要不断的进行学习和培训，通过交流沟通，将问题摆在明面，并积极寻找解决的举措[11]。其次，要加强医保监管手段，在信息化技术条件下，要充分发挥信息化管理的重要作用，在医生工作的电脑中安装医保质量控制软件，对违规程序进行拦截，通过提醒等功能随时督促医生的病历工作[12-13]。

表1 管理前后医保稽核病历中违规问题发生情况的比较[例（%）]

表2 管理前后患者对医务人员满意度情况的比较[例（%）]

综上所述，针对医院临床病历存在的医保违规问题进行病案稽查，实施病历质控内涵管理举措，能够有效的降低不合理治疗情况的发生率，提高患者的满意度。