高龄老年高血压人群收缩压与全因死亡的关系

刘苹 郭晓斌 吴寿岭 杨楠 杨浩辉 杨莹 常延河

年龄增加是高血压的独立危险因素，与中青年人相比，老年人高血压患病率明显增高。迄今完成的数百项著名大规模降压治疗试验大多包含了60～80 岁的老年高血压人群，这些试验结果及亚组分析为老年高血压病人行降压治疗的益处提供了有力的证据。因此，年龄＜80 岁的老年高血压人群需要降压的观点，学界并无太大争议。但是，很长一段时间以来，国内一直缺少对≥80 岁的高龄老年人群降压治疗的研究。由于缺少详实的流行病学研究及足够的循证医学证据，高龄老年病人的血压管理情况、达标率更是不容乐观［1］。 因此，我们以开滦研究（ChiCTR～TNC～11001489）人群为基础，探讨SBP 对高龄老年高血压人群全因死亡的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 唐山市开滦集团11 家医院自2006～2007 年开始每2 年1 次对开滦集团职工（包括在职及离退休职工）进行健康体检，每次健康体检内容均相同。本研究将2006～2009 年首次参加健康体检的职工共126 847例列为研究对象。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）年龄≥80周岁；（2）体检血压值及个人信息记录完整者；（3）临床诊断为高血压，高血压定义［2］：在未使用降压药物的情况下，SBP ≥140 mmHg 和（或）DBP ≥90 mmHg，或者病人既往有高血压史目前正在服用降血压药物；（4）同意参加开滦研究并签署知情同意书。排除标准：（1）有心肌梗死病史、脑卒中病史者；（2）肿瘤病史者。本研究遵照赫尔辛基宣言，并通过开滦总医院伦理委员会批准。

1.3 资料收集

1.3.1 流行病学调查内容：记录病人的一般资料包括：年龄、性别、BMI、血压、教育程度、体育锻炼情况、饮酒史、吸烟史、服用降压药物史。血压测量方法：测量血压前30 min 内禁止吸烟或饮茶、咖啡，排空膀胱，背靠静坐15 min。采用经校正的台式水银血压计测量右侧肱动脉血压。共测3 次坐位血压，每次间隔1～2 min，如果2 次血压差值超过5 mmHg，重新测量并取3 次测量平均值。体育锻炼定义为：经常进行体育锻炼（每周≥3 次，每次持续时间≥30 min）。吸烟史定义为：每天至少吸1支烟，连续吸烟1年以上。饮酒史定义为：平均每日饮白酒（酒精含量＞50%）≥100 mL，持续1年以上。

1.3.2 生化指标：检测TG、LDL-C、HDL-C、FPG、hs-CRP 等指标水平。具体检测方法见本课题组已发表的文献［3-4］。

1.4 随访时间及终点的确定 以研究对象首次体检时点为随访起点，末次随访时间为2017 年12 月31日，以全因死亡为终点事件。全因死亡的定义为随访期间由于任何病因（除意外伤害）引起的死亡，每年通过开滦社会保障信息系统获取死亡事件信息。

1.5 统计学分析 健康体检数据均由各医院经统一培训的专人录入，通过网络上传至开滦总医院计算机室服务器，形成oracle 10.2 数据库，采用SPSS 13.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用ANOVA，对不符合正态分布的计量资料，则经对数转换成正态分布后应用ANOVA；计数资料用例数（百分数）（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；用寿命表法计算不同SBP 组终点事件的累积发生率，采用Log-rank 检验比较各组累积终点事件发病率的差异；采用Cox 比例风险模型分析各组终点事件发病率HR和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 经过筛选最终纳入研究队列的高龄老年高血压研究对象共1069例，其中男1012例，女57例；年龄80～98 岁，平均（82.87±2.91）岁；服用降压药272 例，未服用降压药797 例；有明确DM 病史55例，否认DM 病史758 例，DM 病史不明确256 例。该研究平均随访时间为（9.3±2.7）年，共发生全因死亡513例。

2.2 不同SBP高龄老年高血压人群基线资料比较 根据观察对象血压情况，按SBP 10 mmHg 分距等分为4组，分别为SBP ＜140 mmHg（Q1组）、140 mmHg ≤SBP ＜150 mmHg（Q2组）、150 mmHg ≤SBP ＜160 mmHg（Q3组）和≥160 mmHg（Q4组）。结果显示，除服药情况、血压、BMI 外，其余各项指标组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 不同SBP 高龄老年病人累积全因死亡率及影响全因死亡的Cox比例风险模型

2.3.1 以SBP ＜140 mmHg 为基础，以10 mmHg 或20 mmHg 等距进行分组：随访期间Q1组死亡34 例，Q2组159 例，Q3组123 例，140 mmHg ≤SBP ＜160 mmHg 组282例，Q4组197例，对应累积全因死亡率分别为46.5%、50.1%、52.0%、50.8%、53.8%。Log-rank检验显示，各SBP组间累积全因死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。以SBP ＜140 mmHg组为对照，采用Cox比例风险模型分析各SBP分组全因死亡终点事件的HR值。结果显示，各SBP分组的HR较SBP ＜140 mmHg组差异无统计学意义（P＞0.05），在校正混杂因素后，差异仍无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 不同SBP高龄老年高血压人群的基线特点（±s）

表1 不同SBP高龄老年高血压人群的基线特点（±s）

项目年龄（岁）男性（n，%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）lgTG LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）FPG（mmol/L）BMI log hs-CRP教育程度（n）文盲/小学中学大专或以上体育锻炼（n）饮酒史（n）吸烟史（n）服降压药物史（n，%）P Q1（n=78）83.31±3.42 73（93.6）127.87±7.30 82.78±9.86 0.08±0.22 2.21±1.01 1.49±0.41 5.38±1.91 24.38±3.55 0.26±0.58 Q2（n=348）82.93±2.96 323（92.8）141.92±3.02 82.06±8.72 0.02±0.25 2.29±0.87 1.55±0.48 5.50±1.78 23.57±3.24 0.26±0.66 Q3（n=248）82.92±3.06 236（95.2）152.11±3.20 84.48±9.26 0.09±0.21 2.28±0.89 1.52±0.38 5.40±1.45 24.56±3.82 0.15±0.64 Q4（n=395）82.69±2.65 380（96.2）171.39±12.87 90.26±11.71 0.08±0.23 2.32±1.07 1.55±0.38 5.56±1.62 24.57±3.66 0.27±0.61 0.321 0.212＜0.001＜0.001 0.370 0.804 0.597 0.604 0.001 0.182 0.096 28/76 46/76 2/76 17/71 21/77 10/77 37（47.4）99/257 151/257 7/257 57/248 96/297 29/296 58（16.7）72/184 108/184 4/184 33/175 61/211 20/211 52（21.0）161/323 156/323 6/323 80/315 95/341 37/339 125（31.6）0.434 0.625 0.808＜0.001

2.3.2 以SBP ＜150 mmHg 为基础，以10 mmHg 或20 mmHg 等距进行分组：随访期间SBP ＜150 mmHg组死亡193 例，150 mmHg ≤SBP ＜160 mmHg 组123例，160 mmHg ≤SBP ＜170 mmHg 组99 例，150 mmHg ≤SBP ＜170 mmHg 组222 例，SBP ≥170 mmHg组98 例，对应累积全因死亡率分别为49.3%、52.0%、54.0%、52.0%、53.6%。Log-rank 检验显示，各SBP 组间累积全因死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。以SBP ＜150 mmHg 组为对照，采用Cox 比例风险模型分析各SBP 分组全因死亡终点事件的HR值。结果显示，各SBP 分组的HR较SBP ＜150 mmHg 组差异无统计学意义（P＞0.05），在校正混杂因素后，差异仍无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 以SBP＜140 mmHg为基础的各SBP分组全因死亡的Cox比例风险模型分析

2.3.3 以SBP ＜130 mmHg 为基础，以20 mmHg 等距进行分组：随访期间SBP ＜130 mmHg 组死亡16 例，130 mmHg ≤SBP ＜150 mmHg 组177 例，150 mmHg ≤SBP ＜170 mmHg 组222 例，SBP ≥170 mmHg 组98 例，对应累积全因死亡率分别为50.0%、49.3%、52.9%、53.6%。Log-rank 检验显示，SBP 组间累积全因死亡率差异无统计学意义（P=0.574）。SBP 为自变量，以SBP ＜130 mmHg 组为对照，采用Cox 比例风险模型分析各SBP 分组全因死亡终点事件HR值。结果显示，各SBP 分组的HR较SBP ＜130 mmHg 组差异无统计学意义（P＞0.05），在校正混杂因素后，差异仍无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 以SBP ＜150 mmHg为基础的各SBP分组全因死亡的Cox比例风险模型分析

表4 以SBP ＜130 mmHg为基础的各SBP分组全因死亡的Cox比例风险模型分析

3 讨论

本研究对入组的高龄老年高血压人群依据不同的SBP 共进行了5 次分组，试图判断出≥80 岁高血压老年人群最低的全因死亡SBP 区间。结果显示，无论如何分组，各SBP 组的全因死亡风险差异均无统计学意义。这与HYVET研究的亚组分析结果相一致［5］，相似的结果还出现在日本老年高血压病人最佳SBP 研究（JATOS）［6］中。这提示对于≥80岁的高龄老年病人来说，血压水平可能已经不是显著影响寿命的重要因素，高血压病人多合并不同程度的代谢紊乱［7］，高龄老年病人全因死亡可能受更加复杂的因素影响，比如与血压密切相关的臂踝脉搏波传导速度［8］、衰弱程度等。

本研究结果显示，与SBP ＜140 mmHg 组相比，140 mmHg ≤SBP ＜150 mmHg、150 mmHg ≤SBP ＜160 mmHg 和SBP ≥160 mmHg 组的全因死亡风险分别增加了23%、34%和30%，但是差异均无统计学意义，说明SBP 降至140 mmHg 以下未显著减少全因死亡率，那么是不是因为SBP ＜140 mmHg 组中包含了低SBP 的病人使本组的全因死亡率增加，从而导致与其他高SBP 组相比体现不出差异呢？而且很多高龄老年高血压病人SBP 多在170 mmHg 以上，甚至更高，于是笔者进一步以SBP ＜130 mmHg 为基础，以20 mmHg 等距分成4 组，突出了更低的SBP 组（SBP ＜130 mmHg）和更高的SBP 组（SBP ≥170 mmHg）。然而SBP ＜130 mmHg 组较其他各组却有着最高的累积全因死亡率（42.6%），多因素Cox 比例风险模型分析提示SBP ＜130 mmHg 组全因死亡风险最高，但与其他各分组相比，差异无统计学意义。这与已有的研究结果相似［9-10］，即“原发性高血压对85 岁和90 岁高龄人群病死率影响很小，而且血压控制较低者预后更差”。

本研究再次提示对未经并存疾病、衰弱程度筛选的全体高龄老年高血压病人设定单一的SBP 目标值是不明智的。同低龄老年人相比，高龄老年病人即使年龄相同，健康状况可能完全不同，因此高血压及降压治疗对不同病人结局的影响可能千差万别。

本研究存在的不足之处。第一，本研究为单中心社区研究，结果可能不足以代表所有人；本研究女性样本量相对于男性样本量较小，但是总体样本量大，具有一定的参考价值。第二，观察对象的健康指标仅为一次查体时的结果，随访过程中SBP 的动态变化会对终点事件造成影响。第三，脉压增大是老年高血压的重要特点，该研究无法排除脉压对结果的影响。第四，本研究在基线时并未对高龄老年高血压病人进行衰弱分析，因此无法就衰弱与SBP的关系进行判断。