某三级医院ICU多重耐药菌医院感染经济负担研究

谭善娟，宋俊颖，李 玲，张 磊，张 晓，吕维红

(1. 青岛市市立医院医院感染管理科，山东 青岛 266071; 2. 青岛市市南区疾病预防控制中心疾控科，山东 青岛 266071)

多重耐药菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)指对通常敏感的3类或者3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。MDROs感染具有复杂性、难治性等特点，已成为世界面临的重要人群健康问题和公共卫生问题，患者发生MDROs感染会延长住院时间，增加住院费用，同时增加患者病死率[1-3]。重症监护病房(intensive care unit, ICU)是抗菌药物使用最多，细菌耐药率最高的场所。近年来，ICU的MDROs感染率呈上升趋势，控制ICU患者MDROs感染显得尤为重要[4]。国内外已有学者对MDROs相关感染经济负担进行了研究[5-6]，但对ICU患者MDROs医院感染经济负担的报道少见。本研究应用倾向指数匹配法(propensity score matching, PSM)，评估ICU患者MDROs医院感染对住院费用及住院日数的影响，为ICU MDROs感染的管理和控制提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取青岛市某医院2017年10月—2018年12月ICU住院患者为研究对象，包括入住ICU>48 h及转出ICU<48 h的住院患者。

1.2 数据收集 本研究数据来源于该院杏林医院感染实时监控系统、医院信息系统(Hospital Information System，HIS)。包含的变量有：主要诊断、性别、年龄，以及手术、中心静脉置管、使用呼吸机、留置导尿管、血液透析、合并糖尿病、昏迷、高血压、原发性肺炎、低蛋白血症等情况。住院相关费用包括总费用、医疗服务费用、治疗操作费用、护理费用、实验诊断费用、影像诊断费用、临床诊断费用、西药费用、抗菌药物费用。

1.3 诊断标准 MDROs由医院感染实时监控系统按规定判定[7]，目标监测的MDROs种类包含耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)。医院感染诊断根据卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[8]进行诊断。

1.4 研究方法 对ICU MDROs医院感染和未发生MDROs感染患者进行PSM，以是否发生MDROs医院感染为应变量，以性别、年龄、是否手术、是否中心静脉置管、是否使用呼吸机、是否留置导尿管、是否血液透析、合并糖尿病、昏迷、原发性肺炎、低蛋白血症为协变量，采用PCM卡钳匹配法(卡钳值为0.02)对两种患者进行1∶1匹配。采用匹配后的均衡数据库分析MDROs医院感染对患者住院费用和住院日数的影响。

1.5 统计方法 应用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料采用M(Q1，Q3)表示，组间比较采用秩和检验，计数资料的组间比较采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征 2017年10月—2018年12月ICU住院患者1 378例，其中发生MDROs医院感染者167例(MDROs组)，其余患者1 211例(非MDROs组)。MDROs医院感染患者共发生207例次感染，主要感染是非呼吸机相关肺炎(non-ventilator-associated pneumonia，non-VAP)，占50.24%，其次为呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，占26.09%，MDROs医院感染部位及构成比见表1。167例MDROs医院感染患者共检出MDROs 224株，其中CRAB 111株(49.55%), CRPA 69株(占30.80%)，CRE 29株(占12.95%)，MRSA 15株(占6.70%)。

2.2 MDROs组与非MDROs组基线资料比较 采用PSM卡钳匹配法对MDROs组和非MDROs组患者进行1∶1匹配，共成功匹配166对，匹配成功比率为99.40%。匹配前性别、使用呼吸机、中心静脉导管置管、留置导尿管两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后除了性别外，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)，匹配前后协变量在两组间的分布见表2。

表1 2017年10月—2018年12月ICU MDROs医院感染分布

注：CAUTI为导尿管相关泌尿道感染；non-CAUTI为非导尿管相关泌尿道感染。

表2 匹配前后MDROs组与非MDROs组患者基本情况比较

注：- 表示采用Fisher确切概率法。

2.3 医院感染经济负担 MDROs组与非MDROs组患者住院时间中位数比较，差异有统计学意义(P<0.001)；住院费用方面，除影像诊断费用外，MDROs组各类费用均高于非MDROs组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表3。

表3 匹配后MDROs组与非MDROs组患者住院时间和住院费用比较

Table 3 Comparison in length of hospital stay and expense between patients in MDROs group and non-MDROs group after matching

项目MDROs组非MDROs组中位数差值ZP住院时间(d)34.00(20.75,64.00)16.00(9.00,28.00)18.00-7.815<0.001住院总费用(元)220 205.83(140 043.06,390 722.70)93 380.81(57 542.20,150 998.13)126 825.02-9.100<0.001 医疗服务费用1 047.00(674,1 680.00)492.00(252.00,795.00)555.00-8.832<0.001 治疗操作费用17 973.00(8 147.50,17 973.00)6 383.50(3 597.25,11 235.25)11 589.50-8.640<0.001 护理费用16 913.25(8 086.13,30 315.13)4 854.25(2 951.25,8 448.38)12 059.00-10.042<0.001 实验诊断费用28 324.40(17 774.45,42 909.60)12 248.90(8 456.85,18 630.35)16 075.50-9.550<0.001 影像诊断费用1 738.00(740.50,3 379.50)1 389.00(612.75,2 695.13)349.00-1.5370.124 临床诊断费用21 210.00(11 049.63,36 128.63)8 182.50(4 108.50,13 123.75)13 027.50-8.936<0.001 西药费用96 232.46(51 434.01,169 750.37)32 404.00(16 725.26,56 557.53)63 828.46-9.813<0.001 抗菌药物费用8 920.74(4 735.36,15 327.64)3 257.10(1 480.91,6 744.08)5 663.64-6.875<0.001

3 讨论

本研究结果显示，ICU患者MDROs医院感染主要为non-VAP，其次为VAP，与王丹等[9]研究结果相近，与ICU住院患者病情较重、住院时间久，长期卧床等有关，条件致病菌作为病原菌，可以较多的引起呼吸道感染，因此，需要减少MDROs感染，重点应关注MDROs易感染部位，有针对性的采取呼吸道感染预防与控制措施。医院感染病原菌以CRAB最多，与国内[9-10]研究一致，符合目前流行趋势;其次为CRPA,与上述研究[9-10]结果不一致。不同地区或医院、不同时期MDROs医院感染病原菌分布可能存在差异。本研究结果显示，CRE占12.95%。近年来，随着碳青霉烯类药物的使用，CRE尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)的检出率和医院感染发生率不断上升，已成为大家关注的重点。研究[11]表明，CRE的产生和传播主要与患者免疫力低下、诊疗环境和器械的污染、侵袭性诊疗操作及广谱抗菌药物的使用有关。因此，CRE的防控是一项复杂的系统工程，而预防和控制CRE感染的发生与传播势在必行。

随机对照试验是评价经济损失研究最理想的方法，但大部分研究采用回顾性或前瞻性调查方法，组间的协变量分布不均衡会影响研究结论的可靠性。近年来，PSM在国内外被广泛用于非随机对照的观察性研究，可通过均衡混杂协变量分布控制组间偏倚，使研究结果更具可信性[12-13]。国内有研究[14-15]将PSM用于医院感染或MDROs感染的卫生经济学评价，组间混杂因素得到很好的均衡，但ICU患者MDROs医院感染经济负担研究的文献报道少见。本研究用PSM成功匹配率达99.40%，除性别外，两组间协变量差异均无统计学意义，且国内外研究[14, 16]均表明，性别不是ICU患者MDROs医院感染的危险因素。本研究采用PSM控制可能的混杂因素，从而更精确地估计ICU患者MDROs医院感染归因住院费用与住院日数。

本研究结果显示，ICU患者MDROs医院感染患者与未感染患者住院时间中位数差18 d，总住院费用中位数差126 825.02元/例，均高于李颖霞[17]2017年调查结果中的住院时间中位数差15 d，总住院费用中位数差93 067元/例，可能与本研究对混杂因素进行匹配有关，也可能与调查时间、医院级别、地域差异及收费标准等因素有关。Giraldi等[18]研究结果显示，匹配后ICU平均归因住院时间为21 d。Nyman等[19]研究显示，ICU发生MRSA下呼吸道感染引起的直接费用达126 788美元。本研究结果显示，MDROs医院感染患者与非MDROs组患者西药费用中位数差值最大为63 828.46元/例，与相关研究结果[14, 17]接近。Gartaxo等[20]调查ICU患者MDROs感染后抗菌药物治疗费发现，MDROs感染患者抗菌药物治疗费用高于未发生MDROs感染患者，提示若能有效控制MDROs医院感染，可大大降低医院的药品支出，减少患者直接经济损失，降低医院药占比，有利于医改的推进。

研究[21-22]表明，ICU是医院MDROs感染的高发科室，比普通病房高5～10倍，感染率高达28.9%，因此，ICU是MDROs医院感染的重点防范区域。患者发生MDROs医院感染后，不仅造成住院日数延长、住院费用增加等直接经济损失，还会因感染造成死亡，增加医疗纠纷，造成有限卫生资源的损失等间接影响[6]。ICU患者MDROs感染造成的直接经济损失在国内可比较的数据较少，因此，本着预防为主的原则，ICU应积极采取预防措施，合理使用抗菌药物，降低ICU患者MDROs感染发生率，减轻患者、医院和社会的经济负担，并降低MDROs对社会造成的危害。