中医辨治新型冠状病毒肺炎的隐喻分析＊

吴 彤，贾春华

（北京中医药大学中医学院 北京 100029）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠状病毒感染所致的肺部炎症，简称新冠肺炎。自疫情发生以来，国家及各省、市、自治区卫生管理部门陆续发布了多部防治诊疗方案。其中，中医药治疗防治新冠肺炎成为此次肺炎诊疗的重要措施之一。中医药治疗疫病必以临床表现为基础，辨证治之。

对于医学界而言，新冠肺炎的爆发无疑是一项巨大的挑战。在本病出现的早期，现代医学并无关于本病的深入认识，多是针对症状进行治疗。而中医学者以患者临床表现为依据，在中医理论的指导下，提出新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，病因属于疫邪，病机特点有毒、湿、燥、寒、瘀、闭等，治法方药则依据相应病机各有变化。在中医理论建构之时，古代医家无法看到疾病的微观表现，只能借助隐喻的方式认识疾病。因此，可以说隐喻于中医药语言中可谓无处不在，中医语言就是一种基于隐喻认知的语言[1]。隐喻是一种语言现象，更是一种认知现象，是人们借助某一领域的经验去认识另一领域事物的认知活动[2]。隐喻包括始源域和目标域，始源域是熟悉、已知的事物，目标域是陌生的、有待认识的事物，隐喻就是通过始源域认识目标域的认知活动。本文将梳理新冠肺炎的中医认识，应用概念隐喻的方法，分析新冠肺炎之中医病名、病机特点、发病过程和治法方药，探寻如何将中医理论更好的运用于新冠肺炎的辨治过程中。

1 新冠肺炎归属中医“疫病”病名的隐喻分析

在国家卫生健康委及国家中医药管理局颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中，明确指出新冠肺炎属于中医“疫病”范畴。早期医籍文献中并无关于“疫病”的明确说明。《说文解字》解释“疫”为“民皆疾也”，即指疫病致病的广泛性，尚未提及“疫”字的来源。吴又可《温疫论·正名》中指出，“疫”由“役”而来，其意为“以其延门阖户，如徭役之役，众人均等之谓也。”刘奎在《松峰说疫》中指出“至于疫字，传以民皆疾解之，以其为病，延门阖户皆同，如徭役然。去彳而加疒，不过取其与疾字相关耳。”由此可见，古代医家认为“疫”字本于“役”并以徭役认识疫病的特点。

古代医家以徭役认识疫病，即在“疫病是徭役”这一概念隐喻中，徭役是始源域，是古代医家所熟悉的事物，疫病是目标域，是有待理解的事物。那么古代医家通过“疫病是徭役”这一概念隐喻，认识到疫病的哪些特征？

表1 “疫病是徭役”的隐喻分析

徭役指古代国家无偿征调各阶层人民所从事的劳务活动，包括力役和兵役两部分。徭役制度的实行为人民带来了深重灾难，一则表现为所涉及的人群广泛，即一旦开始征集徭役，则鳏寡柔弱者皆不能幸免，如《诗经》中工匠在徭役过程中所写的《鸿雁》所说，“鸿雁于飞，肃肃其羽。之子于征，劬劳于野，爰及矜人，哀此鳏寡。”其大意为：一则工匠被迫远行服役，受尽辛苦，更为可悲的是，连鳏寡之人也未能幸免；二则表现为死伤众多，即繁重的兵役，给服役者本人及家庭皆带来沉重的打击，《诗经》大量的“行役诗”即可体现战争的艰辛。结合上文中古代医家对于“疫”字的解释可以推断，古代医家首先认识到徭役对于百姓的影响，继而通过观察疫病的发病特点，通过徭役与疫病对于人民影响的相似性，将两者联系起来，进而形成“疫病是徭役”（见表1）这一认识，一方面，以徭役涉及人群的广泛性认识疫病致病的广泛，这也是疫病疾病传染性的体现；另一方面，以服兵役者死伤众多的特点认识疫病疾病致病强烈，病情较重的特点。

2 新冠肺炎的中医病因病机及隐喻分析

2.1 病因病机回顾

从现有资料来看，学者关于新冠肺炎的病因病机认识不同。其中，大多学者以湿立论，阐释新冠肺炎的病因病机。王玉光等[3]通过临床症状分析指出，本病病因属性以“湿”为主，致病之因是“湿毒之邪”，病理核心为“湿毒”，病位在肺，病机特点伴见：瘀、闭。马家驹等[4]指出新冠肺炎病因明确，即为新型冠状病毒，因此并非寒热燥湿气变化异常而致病的六淫之邪。发病之时，武汉暖冬与躲雨互相影响，人体又多为阴虚内热，内外相合故发为本病，因此本病病因以湿邪主，病位以上焦为主，全程贯穿湿毒淫肺、壅肺、闭肺。姜良铎[5]认为病因以湿为主，病性偏热，本病发展的病机关键是气不摄津，即肺脾气虚，气不摄津，津液外泄为湿为痰，壅滞气机，则湿热、痰热共同为患。

此外，其他学者还指出本病夹燥、夹寒的病机特点。范伏元等[6]发现“湿”是本次疫毒的病理基础，结合当地病人的表现，指出疫毒还伴有明显的燥邪特征。湿易伤脾，燥易伤肺，故本病病位主要涉及脾肺。总体病机特点为：湿、毒、燥；范逸品等[7]认为疫毒产生的根本原因在于伏燥在先，寒或湿寒居后，气候失时，燥热湿寒相互影响而成。主要病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰。郑榕等[8]从“因时而辨”“因地而辨”的角度指出，本病属性寒湿，结合“因人而辨”分析，本病属“寒湿疫毒”为患。黄雄杰等[9]认为本病为疫邪致病，但是疫邪致病多有兼夹，根据临床表现，将本次疫邪的病性总结为类燥、类湿、类寒之性。

2.2 病因病机的隐喻分析

众说周知，在中医理论中，疾病的病因病机是确立治法方药的重要依据。因此，厘清疾病病因病机是如何认识归纳的，就显得尤为重要。从上文可知，关于新冠肺炎的中医病因病机的概括，虽然不同学者认识不同，但不外乎毒、湿、燥、寒、瘀、闭六者，其中以“毒”“湿”两者惯穿疾病全程。那么在新冠肺炎中，毒、湿分别指代本病的什么特点？在中医理论中，这些病机特点又是如何总结而来的？

2.2.1 “毒”之病机隐喻

新冠肺炎病机中的“毒”字，是指此次瘟疫的致病特点，应是沿用明清温病学派“毒”字的内涵。明清时期，瘟疫流行，因其具有强烈的致病性和传染性，《温疫论》提出疠气致病说，即“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，“异气”取“异”字强调此类疾病的病邪有别于普通六淫，后世医家将其表述为“疫毒”“疫邪”“疠气”。古代医家无法借助实验室检查获知致病邪气的特点，只有借助以往总结的经验进行思考。那么在古代“毒”字具有什么特点？查阅文献可以得知，“毒”字并非明清时期才应用于中医理论，早在《神农本草经》中就有使用，其中记载车前子，“味甘，寒，无毒。”此时，“毒”字经常与药物连用，用于描述药物对于人体的作用。

此外，“毒”字还常用于表述疾病的病因、病性。查阅《黄帝内经》中含有“毒”字的条文可以发现，“毒”一则用于描述致病因素的对于人体的剧烈影响，此类致病因素包含六淫过盛所化之致病因素；二则描述药物的性质。不难理解，应用“毒”字表述药物的性质是以人体自身经验为基础的，如当人体服用或接触某类药物之后，人体反应剧烈，甚至危及生命。而应用“毒”字描述致病因素是因为这类似于某类物质对人体产生的剧烈影响，即取其对人体的剧烈影响。如人体出现突然出现一系列临床表现，症状程度剧烈，病情严重，甚至危及生命，此时医者须寻找其发病的原因，由于这种突发现象与人体接触毒性物质的表现类似，故借用形容药物性质的“毒”字来表述剧烈疾病的致病因素。

2.2.2 “湿”之病机隐喻

现代学者多以湿邪理论阐释新冠肺炎的病因病机，其依据包括两点：一为发病的环境，即发病之时，武汉多雨，气候潮湿；二为本病的临床表现，具体包括：①本病潜伏期长，疾病痊愈时间较长;②首发症状多见发热，但以身热不扬为特点，亦可以腹泻、大便不爽等消化系统症状为首发症状；③舌苔偏腻。根据中医病因理论，新冠肺炎的表现属于湿邪的特点，体现为湿性黏滞、重浊、趋下的特点。古代医家在传统文化“天人合一”的理念下，以自然界的现象认识人体现象，如人体出现大便黏滞不爽、舌苔粘腻、身有发热而热度不甚，疾病状态时间长，缠绵不愈等表现时，医家自然联想到自然界的现象。当气候阴雨连绵，由于空气中水分多、湿度大，衣物、食物可因湿度过大而发霉变质，呈现秽浊不净的表现，对应人体即是湿性黏滞不爽的表现。湿度大的地方，空气流通欠佳，温暖相对较高，对应于人体则体现为身热不扬的特点。湿性本质为水，有趋下的倾向，对应人体则体现为发病部位相对低下。古代医家通过自然界之湿认识疾病之湿，始源域为自然界，目标域为人体，黏滞、重浊、趋下等表现为两者的相似点。

3 新冠肺炎是“战争”的隐喻分析

现代中医学者是在传统中医理论的指导下思考新冠肺炎的病名、病因病机和治法方药。在传统中医理论中，古代医家在总结疾病病因病机后，如何看待疾病的发病过程，在疾病的不同阶段，如何确立适宜的治法方药？因此，借助古代医家对于疾病的认识方法就显得尤为必要。查阅中医古籍，不难发现古代医家多以战争来理解疾病的发生发展，以往的研究表明在中医病因病机语言中普遍以战争来认识、理解和表达疾病过程，这就构成了“疫病是战争”这一概念隐喻。

3.1 战争发生与疾病发病

战争隐喻是隐喻的一种类型，即以战争为始源域认识目标域。本文将沿用古代医家认识疾病的方法，在“疫病就是战争”这一概念隐喻的指导下，分析中医关于新冠肺炎的发病过程和治疗方案。战争发生的基本要素是敌方、我方和战场。在新冠肺炎这场战争中，新型冠状病毒（简称新冠病毒）入侵人体，诱发一系列发临床表现。因此，新冠肺炎是疫邪发起的侵略战，对于人体而言，则是一场保卫战役。其中，敌方为新冠肺炎的疫邪，我方为感染者自身，初始战场为疫邪与人体正气交争的地点。

3.2 战争发展与疾病传变

结合临床表现发现，新冠肺炎患者的首发症状主要表现为四类：①发热、咳嗽和肌痛[10]；②腹泻、大便不爽、口苦等消化系统症状[11]；③心慌、胸闷等心血管系统症状[12]；④疾病初期，实验室检查可见蛋白尿，提示肾功能损害[13]。经过分析，新冠病毒入侵人体的途径可分两种：第一种，敌方疫邪从口鼻入侵，此时，我方肺卫气之为人体的第一道防线。卫气上阵迎战，与疫邪交争，则见发热、肌痛，发热程度与敌我双方战争剧烈程度相关。肺气与敌方疫邪交争，则无暇维持宣发肃降功能，可见咳嗽表现；肺与大肠相表里，关系紧密，肺卫感邪，多殃及大肠，疫邪入侵大肠，故可见腹泻、大便不爽等症状；此外，若患者正气素有不足，疫邪从口鼻而入，首先侵袭肺卫，由于肺卫之气不敌，故不见发热等表现，疫邪长驱而入，直犯心包，则出现心慌、胸闷等症状。第二种，敌方疫邪从足太阳膀胱经之腠理而入，寄于膀胱，膀胱与肾为表里，足太阳失守，疫邪直击肾脏，故可见肾脏损害。

3.3 战势转折与痊愈死亡

战争的发展过程涉及敌我双方的较量，若敌方势力弱于我方，则驱除敌方，战争胜利；若敌方势力胜于我方，则敌方入侵成功，此时，我方在筹备军力抗争敌方入侵之外，更要守住关键要塞，一旦要塞失守，敌方长驱直入，势必战况惨烈，损失严重。对于多数新冠肺炎患者而言，疫邪入侵肺卫，敌方相争，可见发热、咳嗽等首发症状。若疫邪势力较胜，敌我双方以肺部为战场，持续厮杀，日久则我方正气耗损严重。若肺卫之气大伤，则肺主气、朝百脉、肺为水之上源等本职功能皆遭破坏，疾病进展迅速。此时，疫邪入侵心包，则人体气、血、水失调，痰、饮、瘀互相影响，临床可见急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、出血凝血障碍等重症表现，肺部影像学表现初期以炎症为主。随着疾病进展，可见肺实变加重，呈现“白肺”。由此可以看出，肺卫之气大伤是新冠肺炎病情进展的重要转折点。

4 战略战术与治法方药的隐喻分析

4.1 抗击外敌与祛邪外出

《孙子兵法·始计篇》言：“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。”“兵”指兵法，此文即言兵法对于战争胜败的重要性。在战争中，领导者要根据敌方的特点、战场地形制定具体的战术。在新冠肺炎这场战争中，首先要总结敌方疫邪的特点，抓住其入侵的战术轨迹，进而制定应对策略。上文已讲述新冠肺炎是疫邪发起的侵略战，对于人体而言，则是一场保卫战役。保卫战役的目的不仅仅是以力量战胜对方，更重要的驱除侵略者。因此，不同于以调和阴阳为治疗原则的内伤杂病，新冠肺炎的治则强调祛邪外出。本次疫邪入侵人体的基本途径是从口鼻、腠理，侵入人体首先攻击肺卫之气，出现以发热咳嗽等症，若肺卫之气不敌，则疫邪长驱直入，进而导致气、血、水失调，继发痰、饮、瘀等病理产物，最终变证丛m生。疫邪无形，作用人体之后，产生有形之痰饮瘀可继发其他疾病。因此，本次治疗应在兼顾临床症状的同时，给有形之邪留以出路，防止关门留寇。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》在总结各地诊疗方案和名医治疗经验的基础上，对于中医辨治新冠肺炎的具体内容有所调整。其中指出清肺排毒汤可作为临床治疗期的通用方剂。清肺排毒汤组方包含麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤、小柴胡汤，可以看作是《伤寒杂病论》经典方剂的融合创新。疫邪入侵肺卫，肺气奋起抗邪，无暇宣肃，麻杏石甘汤即为此而设。麻黄开肺，助肺气宣发，杏仁降肺，助肺气肃降，肺气宣肃正常则防止痰饮的生成，杏仁亦可化以生之痰，石膏为防止肺失宣肃，郁积化热而设。若肺卫抗争疫邪之时，气机失调，势必继发水饮代谢失常。因此，治疗应疏导饮邪，防止水饮积聚加重病情。五苓散是《伤寒杂病论》中治疗水饮积聚的经典方剂，其中茯苓、猪苓、泽泻通利小便，给饮邪以出路，桂枝气化，使饮邪有从皮毛而去之机，白术健脾，即扶土以制水。饮邪停滞，可进一步影响肺气功能，出现咳喘等症，射干麻黄汤即为此而设。若疫邪与人体正气交争日久，难解难分，则应从半表半里之少阳入手，方中使用小柴胡汤和解少阳，通利三焦，使在里之邪或从表出，或从便解，又可防止在表之邪入里。从清肺排毒汤的组方来看，整首方剂体现散表、利小便、通利三焦的治法，重视恢复正常气机，气机正常，一则祛邪有利；二则机体门户开合正常，则邪有出路；三则，本病所出现的瘀证表现多为气病累及血分，因此气机的恢复对于防止疾病传变而言，意义重大。

表2 “疫病是战争”的隐喻分析

4.2 备战与扶正

《孙子兵法·始计篇》言：“用兵之法，无恃其不来，恃吾有以待之；无恃其不攻，恃吾有所不可攻也。”即国家之间，不要侥幸指望敌人不来袭我,而要依靠自己随时应付敌来的充分准备；不要侥幸指望敌人不来攻我,而要依靠自己有着使敌人不敢攻我的强大实力。这就是古代战争中的守备思想。在具体战争过程中，守备思想一则体现在敌人未攻之时，我方须养兵备马，以防敌人侵略；二则在保卫战役中，若某地已然失守，决策者此时应意识到，敌人不可能就此作罢，因此，应积极保护好其他地方免受侵害。

在新冠肺炎这场战役之中，守备思想可体现为扶助正气。未发之时，一则人体应注意“避其毒气”，二则须养生休息，维护正气，不给邪气可乘之机，即正气存内，邪不可干。一旦发病，治疗时不仅要祛邪外出，更要兼顾保护人体正气，保护易受损伤的脏腑部位，此即叶天士所言：“先安未受邪之地”，现代医家姜春华提出的“截断扭转”。

5 实验室检测结果的中医辨证

上文是在古代医家认识疾病方法的基础之上，探讨新冠肺炎的中医辨治思路。然而，相较于古代医家所处的医疗环境，现今的医疗技术手段已有很大的提高，其所带来的解剖结构、实验室指标都会对中医的辨治思路产生影响。治病是动态的认知逻辑,随着收集到信息的增多，认识会不断修正[14]。在新冠肺炎的辨治过程中，中医学者应积极思考现代医学技术所带来的信息，进而更好的指导本病的处方用药。

目前，有研究认为新冠肺炎重症患者产生的原因并非病毒本身，多由于病毒侵袭人体所引起的免疫过度激化导致的“细胞因子风暴”[15]。免疫过度激化所产生的各类炎性因子致使肺组织广泛水肿和肺泡表面蛋白失活、肺毛细血管渗漏，引起急性肺损伤，失控的细胞因子风暴会进一步弥散炎症和肺泡结构的破损造成机体肺血氧不足，最终发展为急性呼吸窘迫综合征，甚至呼吸循环衰竭、死亡[15-17]。相应的影像学改变可见双肺密度弥漫性、广泛性增多，最终发展为“白肺”[18]。近期关于新冠肺炎逝者的解剖结果也显示肺部纤维化及实变没有SARS严重，而渗出性反应较SARS明显。新冠肺炎肺部小气道中黏液较多，粘稠度很高，阻碍气道通畅，因而继发感染。

辨证论治是中医治疗疾病的基本法则，而审症求因则是中医辨证的基础。在现代医学技术的背景下，审症求因之症不应局限于临床表现的症状，还应包含实验室手段所呈现的结果。新冠肺炎的实验室检查提示肺部可见水肿、实变增多等现象，根据中医对于疾病的认识，此类现象当归属于湿、饮、痰等与水有关的病理产物。上文提及最新解剖结果显示，肺部渗出性反应较少，而粘液较多，粘稠度很高。那么在中医理论中，对于粘稠度较高的液体当归属于痰的范畴。现行关于新冠肺炎的诊疗方案中多从湿邪角度进行论治，现有的文献中，也多认为本病病机特点以湿、毒为主，病性兼见夹燥、夹寒、夹瘀。这些认识都是基于新冠肺炎患者的临床表现而来，若结合现有的实验室检查及解剖结果，是否应考虑痰邪在本病发展进程中的重要作用？是否应在疾病早期，即是患者少痰的情况下，注重化痰的治法？

本文通过对新冠肺炎病因病机的隐喻认知分析，可以发现古代医家以“徭役”认识疫病疾病致病性强、传染性强、病情剧烈的特点；本病“毒”之病机特点是以古人对于毒性物质对人体的剧烈作用为认识基础，进一步指代本病致病性强、传染性强的特点；本病“湿”之病机特点是以古人对于自然界湿之环境为基础，进而指代本病的临床表现特点。沿用古代医家认识疾病的方法，借助战争隐喻，探讨新冠肺炎发病过程和治法方药，发现在新冠肺炎这场战争中，人体肺卫之气的盛衰是病情进展的关键点，击退疫邪，祛邪外出是本病的治疗大法。因此，新冠肺炎的治疗应以祛邪外出为基本原则，同时在疾病初期就应顾护肺卫之气，以防疾病传变入里。此外，根据最新的实验室检查结果，本文建议在新冠肺炎的辨治过程中，应积极考虑痰邪的重要地位。