经内镜逆行胰胆管造影术后并发脾破裂1例报告

王爱民， 焦海涛， 方超然， 李建辉

1 承德市中心医院 消化内科， 河北 承德 067000； 2 承德医学院 临床技能教学中心， 河北 承德 067000

1 病例资料

患者男性，62岁，主因“持续性上腹部疼痛8 h”于2019年7月31日入承德市中心医院。疼痛部位以剑突下为著，向右背部放散，发病后恶心，呕吐1次，为胃内容物。尿色明显加深，呈深黄色，自述寒颤1次，未测体温。急诊血常规：WBC 11.7×109/L，Hb 143 g/L，PLT 205×1012/L，NE% 80.5%，肝功能：ALT 169 U/L，AST 136 U/L，GGT 265 U/L，ALP 231 U/L，TBil 50.4 μmol/L，DBil 36.6 μmol/L, 血淀粉酶正常，腹部CT提示胆囊结石、胆囊壁厚、胆总管结石(图1)。入院当时查体：体温37.8 ℃，巩膜轻度黄染，剑突下及右上腹压痛，肝区叩痛，墨菲征阳性，肠鸣音正常。入院后结合外科会诊意见，经患者家属知情同意,决定行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)胆总管取石术。ERCP采用左侧俯卧位，进镜通过幽门时镜身处于“长镜身”状态,几次调整后进入十二指肠，其他操作过程顺利。术中造影明确存在胆总管结石，行十二指肠乳头切开，并成功取石。因术中导丝进入胰管予留置胰管塑料支架，术后留置鼻胆引流(图2)。术中患者出现一过性上腹部疼痛加重，约3 min缓解。术后监测患者血压115/75 mm Hg左右，术后6 h血淀粉酶正常。术后20 h患者出现发热，体温38.2 ℃，诉上腹部疼痛加重，并右下腹疼痛，复查腹部CT提示胆总管结石消失、胆囊炎症较前加重、脾周围积血，腹腔积液(考虑血性)。复查血淀粉酶正常，血常规：WBC 10.5×109/L，Hb 117 g/L，PLT 164×1012/L，NE% 82.1%，Hb较术前明显下降,请外科会诊考虑脾脏损伤出血，建议保守治疗，密切观察，必要时手术干预。于ERCP术后约48 h行腹部强化CT检查，提示脾脏后缘边缘小片状低密度影，考虑撕裂伤，脾周及腹盆腔积血较前无明显增多(图3)。经积极抗感染及支持治疗，患者腹痛逐渐缓解，无发热，逐渐恢复进食，无不适，大小便基本正常。术后第10天复查腹部CT示胆囊炎症明显减轻，脾周围积血消失(图4)。复查鼻胆管造影未见胆总管残余结石，拔除鼻胆引流管。术后2周复查血常规：WBC 6.9×109/L，Hb 128 g/L，PLT 254×1012/L，NE% 58.7%，肝功能：ALT 38 U/L，AST 24 U/L，GGT 88 U/L，ALP 78 U/L，TBil 22.3 μmol/L，DBil 9.7 μmol/L，患者病情稳定出院。

2 讨论

ERCP技术具有创伤小、恢复快、操作可重复性高等优势，目前已是胆胰疾病诊断与治疗重要手段之一。ERCP常见并发症如出血、穿孔、胆系感染、胰腺炎等国内外报道较多，但ERCP术后并发脾破裂罕有报道，国内仅陈友平等[1]曾报道1例肝硬化、脾大患者ERCP合并十二指肠壁穿孔，剖腹探查过程中发现脾破裂。临床常见脾脏破裂原因有外伤性、医源性、自发性3类，其中医源性损伤常见于各类腹部手术、内镜检查等，严重者可导致无辜性脾切除[2]。ERCP导致脾脏损伤的确切机制尚不清楚，可能影响因素是操作难度、患者并发症和操作者的经验水平，其中患者因素常见为腹腔及脾周存在黏连、脾脏肿大，而操作时镜身的直接力、牵引力似乎是最有可能导致脾脏损伤的原因[3-5]。ERCP导致脾脏损伤后脾脏手术切除率高达80%，只有少部分病例可以保守治疗成功[6]。其中本文报道患者经血常规、CT等检查可明确ERCP术后并发脾破裂，分析可能原因：(1)ERCP进镜过程中镜身于胃腔内过度迂曲牵拉致脾脏损伤；(2)患者采取左侧俯卧位，可能压迫或者牵拉致脾脏损伤；(3)术前或者术后患者搬运过程中伤及脾脏。结合ERCP进镜时通过幽门镜身迂曲明显、术中一过性腹痛加重，考虑镜身于胃腔内过度迂曲牵拉致脾脏损伤可能性大。幸运的是发现及处理较为及时，经保守治疗患者痊愈出院。

通过本例患者得到以下经验教训: (1)术前充分告知风险，包括常见、少见、罕见并发症，交代出现并发症后补救治疗方案，做好知情同意；(2)提高操作规范性，尽量减少出现并发症机会；(3)术中术后密切观察病情变化，及时发现并发症，多学科会诊，争取最佳治疗方案；(4)任何一个环节的疏漏都可能给患者带来灾难性后果，甚至导致医患纠纷的发生。