输尿管软镜和经皮肾镜碎石取石术治疗一期经皮肾镜碎石取石术后肾结石残余患者的疗效及安全性对比

刘 燚 王万东 周 勇

(1 四川省宜宾市第二人民医院泌尿外科，宜宾市 644000，电子邮箱liuyi711112@163.com；2 四川省宜宾市蜀南医院泌尿外科，宜宾市 644000)

复杂性肾结石是指直径2.5 cm以上鹿角形、铸形结石，或因肾解剖结构或功能异常所合并的结石类型，经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是临床上治疗复杂性肾结石的主要方法，但术后结石残留问题仍无法避免[1-2]。目前对于复杂性肾结石术后残留结石的治疗以PCNL和输尿管软镜碎石取石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)为主，其中二期 PCNL具有结石清除效果好、操作用时短等优势，但难以避免大出血等严重并发症的发生[3]；而FURL则更加微创，手术安全性显著提高，且可重复多次碎石，能够显著提高结石清除率[4]。本研究比较FURL和PCNL治疗一期PCNL术后肾结石残余患者的疗效及安全性，旨在为临床手术方案的选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2018年12月期间宜宾市第二人民医院收治的114例一期PCNL术后肾结石残余患者的临床资料，纳入标准：(1)根据临床症状及影像学检查确诊为复杂性肾结石；(2)单侧结石；(3)行一期PCNL术后1周复查泌尿系CT显示结石直径≥5 mm；(4)年龄18～75岁。排除标准：(1)泌尿系统结核者；(2)泌尿道畸形者；(3)泌尿系统严重感染者；(4)既往泌尿系统手术史者；(5)肾周积液或脓肿者；(6)免疫系统疾病者；(7)凝血功能障碍者；(8)恶性肿瘤者；(9)有其他手术禁忌证者。根据手术方法将患者分为对照组64例与观察组50例，其中对照组男性34例，女性30例，年龄(41.82±5.33)岁，残留结石总直径(15.09±3.25)mm，体质指数(23.09±2.25)kg/m2；左侧肾结石37例，右侧肾结石27例；肾下盏结石20例，肾中盏结石14例，肾上盏结石23例，多个肾盏结石7例。观察组男性28例，女性22例，年龄(42.69±5.51)岁，残留结石总直径(15.73±3.40)mm，体质指数(23.20±2.12)kg/m2；左侧肾结石29例，右侧肾结石21例；肾下盏结石17例，肾中盏结石11例，肾上盏结石19例，多个肾盏结石3例。两组患者临床资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者及家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用PCNL治疗：患者采用全身麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾后于原肾造瘘管置入斑马导丝，再将肾造瘘管拔除，在斑马导丝引导下送入工作鞘，重新建立工作通道；置入肾镜观察确定残余结石位置，采用550 μm钬激光(6～30 W)碎石，之后冲洗清除结石，必要时采用网篮套取碎石。肾镜下观察确定无结石残留，在斑马导丝引导下常规留置双J管(7F)、三腔导管(20F)及肾造瘘管。

1.2.2 观察组采用FURL治疗：患者采用全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾后首先沿输尿管将输尿管硬镜(8/9.8F)送至患侧输尿管上段， 再将斑马导丝送入并退出输尿管硬镜，沿斑马导丝继续置入输尿管软镜镜鞘(12-14F)及软镜，观察确认残留结石位置，采用200 μm钬激光(6～30 W)在肾造瘘管开放状态下碎石，尽量实现结石粉碎化，碎石完成后采用网篮套取碎石，之后夹闭肾造瘘管保证肾盂处于半充盈状态；输尿管软镜退出后留置斑马导丝，沿斑马导丝置入双J管(7F)和三腔导管(20F)。

1.2.3 术后处理：术后1周再次复查泌尿系CT或腹部X线平片，如仍有直径≥5 mm结石残余则口服排石药物；术后观察尿液颜色清澈无异物后拔除肾造瘘管，术后4周拔除双J管。

1.3 观察指标 (1)残石彻底清除率：残石彻底清除标准为术后1周复查泌尿系CT或腹部X线平片提示无结石或残留结石直径≤4 mm[5]。(2)手术相关指标：手术时间(从建立碎石通道至手术完成)、术中出血量(采用血红蛋白比色法计算)、术后住院时间、治疗费用及肾造瘘管留置时间。(3)术后并发症：术后严重感染和大出血判定标准参考Clavien-Dindo并发症分级系统[5]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者残石彻底清除率比较 观察组残石彻底清除率为90.00%(45/50)，对照组为78.13%(50/64)，两组患者残石彻底清除率差异无统计学意义(χ2=2.850，P=0.091)。

2.2 两组患者手术相关指标比较 观察组术中出血量、术后住院时间及肾造瘘管留置时间均少于或短于对照组，手术时间和治疗费用均长于或多于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(x±s)

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组术后未出现并发症，对照组术后并发症发生率为7.81%(5/64)，但两组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=2.435，P=0.119)。其中对照组术后重症感染4例采用敏感抗生素治疗，术后大出血1例采用肾动脉选择性栓塞治疗后均痊愈。

3 讨 论

因受肾集合系统解剖学特点影响，复杂性肾结石患者采用单通道PCNL术治疗往往无法一次性彻底清除肾盏内结石，结石残留率达5%～20%[6]。有研究表明，二期或多通道PCNL可彻底清除结石，但同时导致手术出血风险增加、住院时间延长及住院费用增加，临床应用受限[7-8]。同时，一期PCNL通道建立较为容易，并可获得最佳取石位置，而行二期PCNL手术往往操作相对复杂，且多于平行肾盏或最上盏完成穿刺，需通过过度摆动肾镜完成多个肾盏取石，这进一步加重肾皮质和肾盏颈撕裂，继发严重出血。经皮肾镜多通道碎石用于治疗复杂性肾结石可有效地提高结石清除率，但穿刺通道的增加伴随着肾实质、周围脏器损伤程度加重，严重出血风险相应升高[9]。如何有效地提高复杂性肾结石患者一期PCNL术后残余结石清除效果和手术安全性已成为医学界关注的热点和难点问题。

随着腔镜光纤技术及碎石设备的发展，FURL已被广泛应用于泌尿系统结石治疗。研究发现，输尿管软镜头端可弯曲形成较大角度，降低其进入肾盂及各肾盏内的难度，在探查、清除肾盂肾盏结石方面优势明显，尤其适用于鹿角型肾盏残石的治疗[10]。复杂性肾结石患者行一期PCNL能够处理肾盂结石、肾盏盏颈较宽且为钝角的肾盏结石，但对于平行盏或肾盏盏颈较窄的肾盏结石往往难以清除，而输尿管软镜则基本无结石盲区，联合钬激光以及在套石篮辅助下能够顺利完成碎石、取石[11]。但一期PCNL联合FURL亦存在较多问题，主要为PCNL穿刺道出血导致手术视野较为模糊，而软镜因进水流量较小故难以有效地消除这一影响，不利于后续手术操作，导致清石率显著降低[12]。研究表明，一期PCNL术后7 d患者肾盂肾盏黏膜水肿消退，炎性渗出出血减少，配合肾造瘘管开放引流，可保证手术视野清晰，提高碎石效率[13]。

本研究结果显示，两组残石彻底清除率及术后并发症发生率差异均无统计学意义(均P<0.05)，考虑可能与纳入的样本量较小有关，而观察组术中出血量、术后住院时间、肾造瘘管留置时间均少于或短于对照组(均P<0.05)，提示采用FURL治疗一期PCNL术后肾结石残余可减少患者术中出血量，缩短术后住院时间及肾造瘘管留置时间。笔者认为FURL治疗一期PCNL术后残留结石具有如下优势[14-15]： (1)复杂性肾结石二期PCNL手术难度和风险均显著增加，而FURL则更为微创，且无结石清除盲区，在套石、取石网篮的辅助下可进一步降低取石难度；(2)一期 PCNL术后常规留置7 F双J管，在起到引流、解除梗阻的作用的同时还可被动扩张输尿管，便于置入输尿管软镜工作鞘，而一期肾造瘘管引流能够有效地预防建立二期工作通道而导致的出血、创伤，提高操作视野清晰度；(3)肾造瘘管持续引流可降低FURL术中肾盂内压力，提高碎石效率，加快碎石排出，有利于预防术后尿源性脓毒血症的发生。本研究中，观察组手术时间和治疗费用均长于或多于对照组(均P<0.05)，提示一期PCNL术后肾结石残余患者行二期PCNL治疗更为简便、住院费用更低，与以往报告结论相近[16]。

综上所述，采用FURL治疗一期PCNL术后肾结石残余患者可降低术中创伤程度，加快患者术后康复进程，而PCNL则在缩短手术用时和降低经济负担方面具有优势，术者可根据患者实际情况选择更利于患者的手术方案。