T管与压力支持通气影响脱机患者结局的Meta分析

冯梦龙，廖雪丽，朱妮，高利红，周满红

遵义医科大学附属医院急诊科，贵州 遵义 563003

呼吸功能支持是重症医学临床实践的重要内容，机械通气在危重症患者的救治中起着至关重要的作用；然而，机械通气脱机过程中延迟脱机以及过早脱机失败导致的再次气管插管都会增加脱机患者的死亡率[1]。临床医生需慎重把握机械通气患者撤离呼吸机时机，以及撤机后拔管时机。自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)通过运用低水平或零水平支持的自主呼吸模式于拟脱离呼吸机的患者，对其进行短时间(30 min～2 h)的动态观察，以评价患者的自主呼吸能力，从而预测机械通气患者临床脱机结局并因此帮助医务人员判断能否撤离呼吸机[2]。但是，不同SBT技术在机械通气患者中应用效果不同，临床中常用的SBT技术为PSV和T管试验，本文旨在评价T管和PSV技术在机械通气脱机过程中的作用及对机械通气脱机患者结局指标的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究人群包括有创机械通气时间超过24 h，经评估拟撤离呼吸机而进行自主呼吸试验的患者；(2)不管具体的脱机方案如何，所包括的实验都必须比较T管和PSV对机械通气患者临床脱机结局指标的影响；(3)报告的观察指标至少包含以下一项：重症监护室死亡率、脱机48 h内再插管率、脱机失败率。

1.1.2 排除标准 (1) 交叉实验或回顾性研究；(2)综述、评论、病例报告、会议论文、信函、社论；(3)无原始文献或数据不全。

1.2 检索策略 以机械通气(mechanical ventilation)、呼吸衰竭(respiratory insufficiency)、自主呼吸试验(spontaneous breathing trial)、脱机(ventilator weaning)、压力支持通气(pressure support ventilation)、T 管(t-tube OR t-piece)为检索词。分别检索各大医学数据库，包括PUBMED、EMBASE、Cochrane中央对照试验登记(Central)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库，从建库开始截止2019 年9月30日发表的所有研究对象为“human”的文献，研究类型为RCT，不限制语言。

1.3 资料提取 采用“双人独立提取法”提取资料，即由2名评价者各自独立检索、阅读符合入选条件的文献，独立进行信息采集，并评价文献质量。分别统计：①纳入研究的一般信息，包含第一作者、发表年；②研究类型及偏倚；③观察指标及各指标的定义标准。若2名研究员发生分歧，可通过协商解决，必要时由第三方裁定[3]。

1.4 文献质量控制与评价 根据Cochrane 协作网偏倚风险评价工具[4]，对随机序列生成的充分性、分配隐瞒的报告、参与者的盲法、随访损失的描述和报告偏倚等方面进行评估。针对可能出现的异质性来源，对纳入研究进行分组后采用亚组分析处理。对于是否存在发表偏倚，制作漏斗图评价。

1.5 统计学分析 运用RevMan5.3 软件综合分析。根据χ2检验及I2检验决定效应模型的选择，若纳入研究之间异质性低(I2＜50%且P＞0.05)[3]，则采用固定效应模型(Fixed Effects Model)；若研究间异质性高(I2≥50%或P＜0.05)，则采用随机效应模型(Randome Effects Model)[3]。对于所有的结果，由于预期的患者群体的临床异质性，考虑临床因素为异质性的潜在来源，故将脱机过程分为3类进行亚组分析，脱机过程包括：①简单脱机(Simple Weaning)，首次脱机拔管即成功；②困难脱机(Difficult Weaning)，不超过3次SBT或距离首次SBT7天内成功脱机拔管。③延长脱机(Prolonged Weaning)，超过3 次SBT 或距离首次SBT 大于7 d才成功脱机拔管[5]。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 检索到相关文献1354 篇，经严格筛选后最终纳入16 篇文献，其中包含14篇英文，2篇中文；11篇文献研究对象为简单脱机患者，3篇文献研究对象为困难脱机患者，2篇文献研究对象为延长脱机患者，具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的特征及质量评价 共纳入文献16 篇，包括研究对象3 817 例，其中T 管组1 905 例、PSV 组1 912 例，针对纳入文献的作者、年代、是否为多中心随机对照实验(Multi Center-RCTs)、样本量、脱机过程、实验前机械通气时间、结局指标分类统计，各纳入文献基本特征见表1，采用Cochrane 风险偏倚评估工具进行文献质量评价，见表2。

2.3 Meta分析结果 通过Meta分析，发现T管与PSV对机械通气脱机患者结局指标影响水平无明显差异，两种SBT技术对脱机患者的脱机失败率(OR=1.18，95%CI：0.77～1.82，P=0.45) (图2)、再插管率(OR=1.15，95%CI：0.92～1.43，P=0.22) (图3)以及ICU 死亡率(OR=1.22，95%CI：0.97～1.55，P=0.1)影响无明显区别(图4)。但亚组分析表明，在ICU死亡率方面，简单脱机组PSV试验的风险高于T管试验(OR=1.35，95%CI：1.04～1.75，P=0.02)；在脱机失败率(OR=1.22，95%CI：0.69～2.16，P=0.50)及再插管率(OR=1.17，95%CI：0.89～1.55，P=0.26)方面，两种SBT技术无明显不同。对于困难脱机组和延长脱机组，T 管与PSV 对脱机失败率、再插管率、及ICU死亡率(P均＞0.05)的影响无明显差异。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献质量评价

图2 脱机失败率

图3 48 h再插管率

图4 ICU死亡率

2.4 发表偏倚评估 对纳入研究进行漏斗图分析,绘制漏斗图显示，大部分研究呈左右对称、倒“漏斗型”，表明发表偏倚低，见图5。

图5 漏斗图

3 讨论

SBT 是有创通气撤机过程中的关键环节，是判断患者能否脱机的重要诊断性测试[22]，SBT已用于指导预测临床脱机结局[23]。然而，SBT方式不同，其结果也存在差异。T管和PSV是当今临床实施SBT时最常用的两种技术。本文旨在评价T管和PSV技术在机械通气脱机过程中的作用及对机械通气脱机患者结局指标的影响。本次Meta 分析显示，T 管与PSV 这两种SBT 技术对机械通气脱机患者结局指标的影响水平总体来讲无明显差异。亚组分析表明，在简单脱机组，PSV 相较于T 管在指导脱机过程中拥有更高的ICU死亡率，在困难脱机组和延长脱机组，T管与PSV对脱机结局指标影响无明显差异。产生此结果的原因考虑与呼吸中枢的调节机制有关。当血二氧化碳分压(PaCO2)急性升高和(或)血氧分压(PaO2)突然降低时，呼吸中枢兴奋性增高，通过提高呼吸频率和潮气量来降低血PaCO2和提高PaO2[24]。对机械通气患者进行T 管试验时，患者由机械通气状态改为无呼吸机支持的自主呼吸状态后，患者会出现短暂的呼吸暂停，导致PaCO2急性升高,信号反馈到脑干使得呼吸中枢兴奋性增高，从而触发患者的呼吸。而PSV属于低水平呼吸机支持的自主呼吸模式，能克服人工气道阻力，降低患者额外呼吸功耗，在患者呼吸暂停时自动调整为后备通气，不能有效地刺激患者的呼吸中枢，从而影响SBT的效果。

此次Meta分析也存在一定的局限性。首先，SBT方式很大程度上需要临床医生决策，很难实现研究的盲化，序列生成和分配隐藏也会受到影响，这是许多结果的证据质量下降的一个重要原因。其次，研究之间存在临床异质性，研究对象的不同、应用SBT技术的差异性大(不同的压力支持水平和方案，辅助使用PEEP)，肯定会导致相互矛盾的结果，这些异质性阻碍了证据的汇集，限制了所得结论的普遍性。第三，延长脱机组亚组仍然很少被研究，这限制了在该领域的结论，延长脱机组亚组在未来研究中应得到进一步关注。

综上所述，T管与PSV都能有效预测临床脱机结局并能帮助医务人员判断是否进行脱机。这两种SBT 技术对机械通气脱机患者结局指标的影响水平总体来讲无明显差异；但是，亚组分析表明，在ICU死亡率方面，简单脱机组PSV试验的风险高于T管试验，但在困难脱机组和延长脱机组来讲，这两种SBT技术对结局指标的影响却无明显差异。此次Meta 分析纳入延长脱机组亚组研究较少，这限制了延长脱机组亚组所得结论的普遍性，延长脱机组亚组在未来研究中应得到进一步关注。