超声引导下针刀松解联合运动疗法治疗脑血管病偏瘫痉挛效果观察

黄妃凤，陈戈，黄芳，孙芳，郑淇元

1.阳西县人民医院康复医学科，广东 阳江 529800；

2.阳江市人民医院康复科，广东 阳江 529500

脑血管病也称脑卒中，俗称中风，是造成人类死亡、残疾的重要疾病之一，幸存者70%～80%有不同程度的功能障碍，其中痉挛引起的功能障碍约占41%[1]。过高的肌张力引起的痉挛限制肢体活动并引发疼痛，进一步影响患者的睡眠、心理等，影响生活质量，从而阻碍康复进程。本研究发现，联合超声引导下进行针刀松解及运动疗法可有效抑制脑血管病偏瘫患者的痉挛程度，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8～11月阳西县人民医院脑科中心收治的52例脑血管病患者，所有患者均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]相关诊断标准，并经颅脑CT 或MRI 确诊。纳入标准：①中风首次发病半年内，患侧肢体肌张力用改良Ashworth痉挛分级评定在1 级或1 级以上者；②年龄18～85 岁，性别不限；③生命体征稳定48 h 后；④可配合治疗，无认知障碍等。排除标准：①合并其他影响肢体运动的疾病；②其他疾病引起肌张力增高者[3]；③最近两周有镇静类或肌肉松弛类药物应用史[3]；④小儿、孕妇、高热患者；⑤合并严重循环、呼吸、泌尿等系统疾病；⑥有对利多卡因注射液过敏者或针刀不良反应史；⑦不配合者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组26例。观察组中男性12例，女性14例；年龄34～83岁，平均(61.17±13.76)岁；病程9～127 d，平均(85.14±13.97) d。对照组中男性13 例，女性13 例；年龄29～81 岁，平均(57.85±11.77)岁；病程7～113 d，平均(83.08±17.63) d。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者进行抑制痉挛的运动疗法，40 min/次，1次/d，共训练4周。(1)偏瘫侧上肢及躯干：①用热毛巾敷上肢屈肌群，在肌腱的附着点加压，缓慢持续的牵张；②用冰毛刷刷擦上肢伸肌群10 min，使皮肤微红；③健侧卧位患肩前伸：双下肢屈曲，患侧上肢前屈90°，肘伸直，治疗师一手握住患侧手掌，另一手放在患侧肘上，使肘伸直，再给予适当阻力，让患者患侧上肢用力向前推；④抑制患手的痉挛模式：患者坐位，治疗师站于偏瘫侧外，先将偏瘫侧肩外展，一只手放于患侧腋下，协助患者保持肘关节伸直、向外推，予以相应阻力，患者放松手时，治疗师则往肩方向推患肢。(2)偏瘫侧下肢：①用热毛巾敷下肢伸肌群，在肌腱附着点持续加压，缓慢持续的牵张；②用冰毛刷刷擦下肢屈肌群10 min，使皮肤微红；③患者坐位，进行骨盆旋前、髋关节内收训练：治疗师一手使患膝内收、内旋，另一手使患侧踝关节背屈、外翻，指导协助患者将患腿跨到健腿上，带动骨盆前倾，然后患腿缓慢放回原位；④提腿练习：患侧下肢屈曲，指导协助患者有控制地将下肢抬起再缓慢落地；⑤屈膝练习：患者仰卧位，在保持足底贴床状态下进行屈膝训练；⑥踝关节控制能力练习：患者仰卧位，在屈曲和伸展位下进行患侧踝关节背屈、足趾伸展训练；⑦站起、行走训练。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组治疗的基础上采用超声引导下针刀松解技术。入组后第一天治疗1次，1次/周，共4次。方法：仰卧位，助手协助保持患肘伸展、前臂旋后和患侧下肢伸直，常规消毒，用2%盐酸利多卡因注射液(山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字：H11022295，规格：5 mL：0.1 g/支)局麻。选用的HZ 系列针刀(汉章牌规格为1.0 mm×80.0 mm 或1.0 mm×50.0 mm)。采用超声(Sonoline G20 多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率11～13 MHz)引导下平面外进针方式，刀口线与痉挛肌肉肌纤维方向平行，顺着肌纤维和肌腱分布走向做剥离，在肌张力高的靶点上调转刀口，使刀口线与痉挛肌肉肌纤维方向垂直，针刀提插切割3～5 下，切断约1/3 治疗靶点的肌肉纤维，待刀下松动阻力不明显时拔出针刀。术后指导并协助患者伸肘、屈膝。

1.3 观察指标 两组患者康复治疗前、治疗4周后由同一治疗师分别进行评定。

1.3.1 肌张力 评定患侧上、下肢肌张力用改良Ashworth 痉挛量表(MAS)。分为0～4 和1+级六个级别；根据肌张力减缓程度制定疗效评定标准[4]。无效：治疗后肌张力下降1 级或无变化；有效：治疗后肌张力下降2 级或2 级以上，但未正常；痊愈：肌张力恢复正常[4]。

1.3.2 运动功能 采用简化Fugl-Meyer运动功能评价量表(FMA)[5]评定患侧上、下肢，上肢总分66分，下肢总分34分，满分100分。评分越高，运动功能越好。

1.3.3 日常生活活动(ADL)能力 采用改良Bartherl 指数(MBI)[5]432～433，最高积分为100 分。得分越高，生活自理能力越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0医学统计软件进行数据统计分析。计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后的肌张力改善情况比较 治疗后，观察组患者的肌张力改善有效率为96.15%，明显高于对照组的76.92%，差异有统计学意义(χ2=6.67，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后的肌张力改善情况比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的FMA、MBI 评分比较 治疗后，两组患者的FMA、MBI 评分均较治疗前明显提高，且观察组的提高优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的FMA、MBI评分比较(分

表2 两组患者治疗前后的FMA、MBI评分比较(分

组别例数FMA评分 MBI评分对照组观察组t值P值26 26治疗前10.98±0.83 10.72±0.94 1.057 0.295治疗后13.41±0.43 19.73±0.58 44.633＜0.05 t值13.255 41.594 P值＜0.05＜0.05治疗前19.75±2.27 18.99±2.93 1.046 0.301治疗后29.82±3.79 45.18±4.35 13.575＜0.05 t值11.623 25.462 P值＜0.05＜0.05

3 讨论

痉挛常出现在脑或脊髓病变后，当基底节、脑干、皮质及其下行传导通路发生病变时，脑血管病患者会出现患侧上肢屈曲内收内旋、下肢伸展的痉挛模式，影响患者日常生活活动能力、睡眠质量、引起疼痛等[6]。因此，纠正异常并建立正常的运动模式、抑制减轻异常增高的肌张力是脑血管病偏瘫康复治疗的重要内容[7]。本实验结果显示联合超声引导下针刀治疗偏瘫后痉挛其临床疗效优于单纯运动疗法，可以提高脑血管病患者患侧的运动功能，减轻疼痛，改善日常生活活动能力。

超声检查廉价、便捷、可重复操作，可实时动态观察肌肉、肌腱运动，可准确显示肌肉、韧带、关节、软骨、血管和神经等的解剖位置、毗邻关系等，使操作过程“可视化”[8]。针刀疗法具备像手术刀的切割作用，可直接刺激治疗靶点[9]。采用针刀在患侧上肢屈肌群、下肢伸肌群等高应力点进行减张降压，可改善局部微循环，改变肌肉痉挛导致的缺血缺氧状态[9]。通过刺激患侧上肢屈肌群、下肢伸肌群肌梭内神经感受器，使本体感觉反射的正常传动通路重新恢复动作电位，从而使肌肉保持正常的生理作用[9]。在超声引导下进行进行针刀疗法提高了治疗的安全及有效性。运动疗法是脑血管偏瘫的常用康复治疗方法。Rood疗法的中高温热敷、按压肌腱附着点、持续牵张痉挛肌群等方式可达到放松肌肉、缓解偏瘫肌肉痉挛的目的[4]。Bobath 技术中控制关键点、RIP(反射性抑制模式)、促进姿势反射等各种“抑制”与“促进”相结合的康复方法，可抑制患侧肢体异常增高的肌张力[10]。本实验研究证实了运动疗法在缓解偏瘫痉挛中的积极意义，而联合超声引导下的针刀治疗效果优于单纯运动治疗。针刀疗法不但具有传统针法的调和气血、疏通经络功能，而且使自身康复功能被更好地激活，从而达到治疗各种疾病的目的[9]。

综上所述，超声引导下行针刀松解术可以对运动疗法治疗起到协同作用，可明显降低脑血管病偏瘫痉挛患者肌张力，促进运动功能恢复，提高生活质量，改善预后。但本研究病例数偏少，随诊观察时间过短，无法评估治疗的中、远期疗效，有待进一步研究。