颈部血管彩超及颈部CTA联合CTP对急性脑梗死合并脑血管狭窄的诊断价值

陈晓华，潘延平，高咏梅，刘小丽

韩城市人民医院神经内科，陕西 渭南 715400

脑梗死又称缺血性脑卒中，其主要为脑血管动脉粥样硬化、血栓等引起脑部血管堵塞，致使脑供血不足，从而导致脑细胞发生不可逆伤害，具有高发病率、高致残率、高致死率、发病危急等特点[1]。脑血管狭窄或闭塞为脑梗死患者最常见并发疾病，两者可相互影响，导致病情恶化，增加临床治疗难度；并且，此病最佳治疗时机为发病6 h内，超过6 h脑梗死造成的脑细胞损伤无法逆转。因此，脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞早期诊断、早期治疗意义重大。目前，影像学检查为脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞诊断的主要手段，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)更是颈动脉狭窄诊断的“金标准”，但因其操作复杂、价格昂贵、辐射大、创伤性等未能广泛应用[2]。基于此，为找寻更佳适宜的诊断方法，本研究采用颈部血管彩超(cervical vascular ultrasound，CVUS)、颈部CT血管造影术(CT angiography，CTA)联合CT 脑灌注成像(CT brain perfusion imagine，CTP)进行检查，探究其对急性脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2019 年4 月在韩城市人民医院治疗且符合以下纳入和排除标准的54 例急性脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞患者作为研究对象，其中男性31 例，女性23 例；年龄50～85 岁，平均(62.57±7.62)岁；临床症状：意识障碍8例，言语障碍11 例，运动障碍16 例，视觉功能异常13 例，头晕6例。所有患者均符合《脑血管疾病诊治进展脑血管病的分类与诊断标准》[3]中急性脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞的相关标准，并经DSA确诊。排除标准：(1)CT造影剂过敏者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)心、肝、肾等功能严重异常者；(4)其他颅内疾病者；(5)幽闭恐惧症者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 检查方法 (1)CVUS 检查：患者平卧位，头部偏向一侧，暴露脖颈处，使用彩色多普勒超声诊断仪(DW-T6，大为医疗有限公司)从上至下对患者的总动脉、动脉分叉等各部位进行扫描，观察动脉狭窄情况，探头频率为5.0～12.0 MHz。(2)CTA 检查：患者仰卧位，充分暴露颈部，采用Philips Brilliance 64 排CT扫描机对颈部进行扫描；参数：球管电压和电流分别为120 kV、280 mA，层厚1 mm，螺距0.625 mm，矩阵512×512。造影剂为80 mL欧乃派克造影剂(碘海醇注射液，370 mgI/mL)，静脉注射，注射速率为4 mL/s。扫描确定主要病变区域，采用造影剂跟踪技术，维持触发阈值为100 Hu，延迟5 s 完成容积成像扫描。(3) CTP检查：采用Philips Brilliance 64排CT扫描机对患者进行扫描，选择感兴趣区域进行灌注成像，以4 mL/s 的注射速率，造影剂为80 mL欧乃派克造影剂(碘海醇注射液，370 mgI/mL)，静脉注射，注射速率为4 mL/s。造影剂注射过程中同步进行动态CT 横轴位扫描，扫描相关参数可根据患者的具体情况进行设置，一般球管电压和电流分别为80 kV、150 mA，层厚5 mm、矩阵512×512，间隔时间4 s、连续循环13次。

1.3 观察指标 (1)CVUS检查指标：观察CVUS检查时颈内动脉狭窄段收缩期峰值流速(PSV)、舒张期末流速(EDV)，计算颈内动脉狭窄段与颈总动脉收缩期峰值流速比值(PSVICA/PSVCCA)。(2)CTA检查指标：将CTA 图像经过容积再现技术、最大密度投影法进行处理，并据此观察脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞的部位、数量及狭窄程度。(3)CTP 参数：选择CTP检查显示病变最大的层面进行观察，并以同层面健侧作为对照，利用CT Function 灌注软件(去卷积法)进行CTP 图像处理，获得脑灌注值、强化峰值(peak enhancement，PE)、达峰时间(time to peak，TTP)、脑血容量(cerebral blood volume，CBV)等相应CTP参数。

1.4 评价标准 狭窄程度(%)＝(1-狭窄处直径狭窄/远端正常直径)×100%。轻度狭窄：0＜血管狭窄率≤29%；中度狭窄：29%＜血管狭窄率≤70%；重度狭窄：70%＜血管狭窄率≤99%；闭塞：血管狭窄率＞99%。检出率(%)=检出狭窄人数/总例数。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间两两比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA、CVUS、CTA 检查结果 54 例急性脑梗死患者中，应用DSA检查均发现同侧症状性脑血管狭窄或闭塞，包括颈动脉狭窄35例、锁骨下动脉狭窄5例、椎动脉狭窄14例。非症状性脑动脉狭窄(14处)不计入统计范围。CVUS 检查中，54 例患者发现同侧症状性脑血管狭窄或闭塞者42例，检出率为77.78%，其中颈动脉狭窄28 例、锁骨下动脉狭窄3 例、椎动脉狭窄11例(图1)；CTA检查中，54例患者发现同侧症状性脑血管狭窄或闭塞者41例，检出率75.93%，其中颈动脉狭窄25 例、锁骨下动脉狭窄4 例、椎动脉狭窄12 例(图2)。

图1 CVUS检查图

图2 CTA检查图

2.2 病灶区与健侧对照区CTP 参数比较 CTP检查结果显示，病侧区脑灌注值、PE、CBV 明显低于健侧对照区，TTP 明显高于健侧对照区，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1 和图3。

表1 病灶区与健侧对照区CTP参数比较

检测部位病侧区健侧对照区t值P值例数54 54脑灌注值(Hu)20.42±6.30 67.58±25.25 13.317＜0.05 PE(Hu)4.38±0.53 7.81±0.50 34.593＜0.05 TTP(s)13.43±1.28 9.95±1.30 14.017＜0.05 CBV(mL/100 g)2.20±0.34 4.61±1.53 11.299＜0.05

图3 CTP检查图

2.3 不同检查方法对症状性脑血管狭窄或闭塞的检出率比较 以DSA为金标准，54例患者均存在同侧症状性脑动脉狭窄和闭塞，检出率为100%，而CVUS 和CTA 的检出率分别为77.78%、75.93%，明显低于DSA的检出率，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但CVUS+CTP 和CTA+CTP 的检出率分别为94.44%、96.30%，与DSA 的检出率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 不同检查方法对症状性脑血管狭窄或闭塞的检出率比较[例(%)]

3 讨论

脑梗死是老年人常见疾病，发病后进展迅速，若未能得到及时有效的干预、治疗，可在短时间内威胁患者的生命。并且脑梗死患者常伴有不同程度的脑血管狭窄或闭塞，一方面脑血管狭窄加重，可导致患者症状加重、脑缺血程度加深，加剧脑梗死病情；另一方面脑梗死也会加剧脑血管狭窄或闭塞的发生、发展；两者相互影响、促进，从而对患者的生命健康和预后生活质量造成不良影响。相关研究显示，脑血管狭窄及时预防、早期发现、早期治疗可大程度减少脑梗死致残率、致死率，提升预后治疗效果[4]。因此，脑血管狭窄早期诊断、早期治疗意义重大。

近年来，我国影像学技术发展迅速，临床疾病的诊断方法较多，诊断结果的准确率较高，使患者得到了及时有效的治疗，从而明显减低了患者致残率、致死率，提高了预后生命质量[5]。CVUS是一种无创性血管显示技术，不仅能清晰全面显示血管否狭窄、狭窄部位以及狭窄程度、是否闭塞等情况，并能对动脉血管血流动力学结果进行分析，可直观、立体的反映出患者血管情况[6-7]。CTA 是脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞最常用的的诊断方法，可通过注入造影剂增强影像学观察效果，并借助器械显示清晰显示血管病变部位、病灶大小的图像，但其只能显示动脉血管血流动力学改变情况，故诊断的准确性不够。CTA又叫非创伤性血管成像技术，为全面扫描，可减少CTP 扫描范围不够而引起的漏诊、误诊情况，并能提高影像学观察效果，降低容积效应，指导患者尽早确诊；同时，CT血管可通过病灶重建，显示病变部位脑血管狭窄或闭塞程度、闭塞情况[8]。CTP的扫描是局部的，在注射造影剂时对感兴趣区进行连续CT 扫描，从而获得感兴趣区图像、数据等资料，并通过数学模型转换为各种灌注参数值，量化局部组织血流灌注量，进而对临床诊断和质量提供理论指导[9]。因此，本研究中CTP 检查结果显示，病侧区脑灌注值、PE、CBV显著低于健侧对照区，TTP显著高于健侧对照区：提示脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞患者发病后血流灌注血流量、血容量发生改变。

此外，本研究结果显示，CVUS 脑血管狭窄或闭塞检出率、CTA 检出率差异不明显，且均显著低于DSA检出率。其原因可能为CVUS、颈部CTA分别联合CTP用于老年急性脑梗死既能整体性、局部性显示血管情况，又能体现动脉血管血流动力学改变，通过发挥不同的优势，达到互补的作用，从而减少临床漏诊、误诊的出现，能为疾病早期诊治提供依据，改善预后效果。此外，在CVUS、颈部CTA、CTP对急性脑梗死合并脑血管动脉狭窄相关研究较多：董延慧等[10]研究显示，CVUS、CTA 两种检查对于血管狭窄的评估具有一致性；马荣[11]研究显示，CTA联合CTP用于急性脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞患者中效果较好，可早期确诊；师占红等[12]研究显示，CTA联合CTP检查简便，可较好判断血流变化及血管狭窄情况，诊疗价值较高。

综上所述，CVUS、CTA分别联合CTP均能够有效提高急性脑梗死合并脑血管动脉狭窄的检出率，评估缺血范围，并且与“金标准”DSA 检测结果差异不大，可为临床诊治提供更多理论依据：因此；临床可联合使用，提高急性脑梗死颈动脉狭窄诊断的准确率。