红外偏振光穴位照射联合托莫西汀在注意缺陷与多动障碍儿童中的应用

孙静，刘蕊，郑超

1.本溪市康宁医院精神科，辽宁 本溪 117019；

2.大连市第七人民医院精神科，辽宁 大连 116023

注意缺陷与多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)为学龄期儿童常见行为障碍，发病率为3%～7%，患儿多存在学习与行为障碍，且易并发抽动障碍，严重威胁其身心健康[1-3]。托莫西汀属选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可减轻临床症状，不良反应少，患儿耐受性好，但单独应用对部分患儿治疗效果不佳[4-5]。红外偏振光穴位照射是一种将现代激光与传统针灸结合的治疗技术，可通过红外偏振光直接照射局部穴位表面或者深部，起到疏通经络、调理脏腑功能、协调阴阳平衡等作用，达到防治疾病目的[6]。此外，5-羟色胺(5-HT)为大脑中调控神经活动重要物质，与中枢神经系统、多巴胺神经元损伤与修复有关；铁蛋白(SF)可反映机体中铁贮存与利用水平，而铁为多巴胺降解关键物质，因此临床中可通过测定5-HT、SF作为ADHD病情、治疗效果评价的辅助指标[7-8]。本研究首次探究红外偏振光穴位照射联合托莫西汀治疗ADHD儿童的效果，以期为临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年4 月至2019年8月本溪市康宁医院收治的102例ADHD儿童的临床资料，根据治疗方法分为对照组53 例和观察组49例。两组儿的体质量、年龄、性别、病程、病情程度、父母受教育年限等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿的一般资料比较

表1 两组患儿的一般资料比较

组别例数体质量(kg)年龄(岁)男/女(例)病程(月)父亲受教育年限(年)母亲受教育年限(年)病情程度(例)重度观察组对照组t/χ2/Z值P值49 53 30.54±2.20 29.94±2.51 1.279 0.204 8.96±1.28 9.23±1.41 1.010 0.315 30/19 31/22 0.079 0.778 21.98±6.59 23.07±5.36 0.919 0.360 12.83±2.56 13.15±2.70 0.613 0.541 13.40±2.84 12.98±3.02 0.722 0.472 8 7中度23 26轻度18 20 0.246 0.806

1.2 病例选择 (1)纳入标准：符合《儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议》[9]中ADHD临床诊断标准；脑电图与脑诱发电位异常；初次发病，病程≥6个月。(2)排除标准：合并心脑血管疾病、精神障碍；合并肝、肾、胃肠道、胰腺等躯体疾病；器质性精神疾病、孤独谱系障碍；近期应用精神药品；对托莫西汀、激光照射过敏者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 对照组予以托莫西汀(江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H20133346)：体质量不足70 kg，起始剂量为0.5 mg/(kg·d)，治疗3 d后增加至目标用药量1.2 mg/(kg·d)，每日总用药剂量不超过1.4 mg/(kg·d)，2次/d，早晚分服；体质量≥70 kg，起始剂量为40 mg/d，治疗3 d后增加至目标用药量80 mg/d，每日总用药剂量不超过100 mg，2次/d，早晚分服。观察组予以托莫西汀联合红外偏振光穴位照射：托莫西汀治疗方法与对照组一致；红外偏振光穴位照射：应用红外偏振光治疗仪(北京龙兴公司，LX-PZ99)治疗，探头输出功率1 W，通断比2 s：2 s，照射强度50%～70%，每穴照射时间3 min，2～3 次/周，取穴：主穴为四神聪、百会、率谷、脑户、脑空；配穴：冲动者加印堂、神庭；活动过度者加心俞、安神、安眠；注意力不集中者加大陵、大椎；以上穴位若双侧均有穴，则每次左右交替选穴；每次选取5 个主穴，2 个配穴。两组均持续治疗2个月。

1.3.2 检测方法 抽取患儿4 mL 清晨空腹静脉血，以离心机分离10 min (转速3 000 r/min)，取血清，-20℃冻存待检；以酶联免疫吸附法检测血清5-HT水平，放射免疫法检测血清SF水平，试剂盒均购于上海太阳生物科技有限公司，相关操作严格按试剂盒说明书执行。

1.4 疗效评价标准 依据Swanson 儿童行为量表(SNAP-Ⅳ)[10]评分情况评价疗效，SNAP-Ⅳ量表共26个条目，每个条目0～3分4级评分，分值越高病情越严重；治疗2个月后SNAP-Ⅳ总分≤18分或所有项目均分≤1 分为完全缓解；SNAP-Ⅳ总分较治疗前降低≥40%为有效；SNAP-Ⅳ总分较治疗前降低＜40%为无效，总有效率=(完全缓解+有效)/总例数×100%，由父母依据患儿情况代为填写。

1.5 观察指标 (1)治疗效果；(2)治疗前、治疗2个月后血清5-HT、SF水平；(3)治疗前、治疗2个月后症状严重程度：应用Conners儿童行为问卷—家长版(PSQ)中的多动、心身障碍、品行问题、冲动4个因子评价，0～3分4级评分，分值越高症状严重程度越高[11]；(4)治疗前、治疗2个月后注意力、控制能力：以美国Braintrain公司提供的视听整合持续测试系统(IVA-CPT)进行评价，得分越高注意力、控制能力越好[12]；(5)治疗前、治疗2个月后智力状况：以韦氏儿童智力量表(C-WISC)评估，评分越高认知功能越好[13]；(6)不良反应。

1.6 统计学方法 研究数据录入SPSS22.0 统计学软件进行统计分析，计量资料经K-S法检验符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料比较采取χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的疗效比较 治疗2个月后，观察组患儿的总有效率为73.47%，明显高于对照组的52.83%，差异有统计学意义(χ2=4.640，P=0.031＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿的治疗效果比较(例)

2.2 两组患儿治疗前后的血清5-HT、SF 水平比较 治疗前，两组患儿的血清5-HT、SF水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗2 个月后两组血清5-HT、SF水平较治疗前增高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿的治疗前后血清5-HT、SF水平比较(x-±s)

2.3 两组患儿治疗前后的PSQ 评分比较 治疗前两组患儿的PSQ 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2个月后，两组患者的多动、心身障碍、品行问题、冲动评分较治疗前降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患儿治疗前后的PSQ评分比较(x-±s，分)

2.4 两组患儿治疗前后的IVA-CPT评分比较 治疗前两组患儿的控制力及注意力商数评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2 个月后，两组患儿的听觉、视觉反应控制商数及听觉、视觉注意力商数评分较治疗前增高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患儿治疗前后的IVA-CPT评分比较，分)

表5 两组患儿治疗前后的IVA-CPT评分比较，分)

时间组别例数控制力 注意力治疗前49 53治疗2个月后观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值49 53听觉反应控制商数74.47±8.85 76.45±6.91 1.265 0.209 90.25±4.59 85.74±5.12 4.670＜0.01视觉反应控制商数75.70±8.98 74.69±7.35 0.624 0.534 91.74±4.78 84.56±5.44 7.057＜0.01听觉注意力商数70.25±6.83 71.16±5.64 0.736 0.464 89.53±7.18 81.26±6.69 6.022＜0.01视觉注意力商数72.74±7.71 71.99±8.23 0.474 0.637 88.89±8.25 80.71±7.48 5.252＜0.01

2.5 两组患儿治疗前后的C-WISC评分比较 治疗前，两组患儿的C-WISC 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2 个月后，两组患儿的C-WISC 评分较治疗前增高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患儿治疗前后的C-WISC评分比较，分)

表6 两组患儿治疗前后的C-WISC评分比较，分)

组别观察组对照组t值P值例数49 53治疗前71.22±7.15 72.47±6.68 0.913 0.364治疗2个月后90.42±4.05 83.45±5.57 7.178＜0.01 t值16.356 9.191 P值＜0.01＜0.01

2.6 两组患儿的不良反应比较 观察组患儿的不良反应发生率为12.24%，与对照组的18.87%比较差异无统计学意义(χ2=0.844，P=0.358)，见表7。

表7 两组患儿的不良反应比较(例)

3 讨论

ADHD 病因较复杂，现代神经学研究发现，去甲肾上腺素、多巴胺等神经化学递质于大脑中表达缺乏可造成大脑兴奋系统处于优势地位，抑制功能减弱，进而导致对外来刺激不加选择地作出反应，造成注意力不集中、多动等行为表现，引发ADHD[14-15]。故有效调节去甲肾上腺素、多巴胺等神经化学递质表达为治疗ADHD 重要靶点。托莫西汀可选择性与突触前膜去甲肾上腺素再摄取转运体相结合，阻止去甲肾上腺素再摄取，且与其他类型神经递质比较亲和力低，能显著提升突触间隙去甲肾上腺素与前额叶皮质多巴胺表达，进而增强患儿注意力与记忆力，减轻临床症状，提升认知功能，促进患儿康复[16-17]。但实践发现，单纯应用托莫西汀康复时间较长，且病情易反复。

近年来，临床逐渐关注中医针刺辅助治疗ADHD的效果，中医理论中，ADHD 可归于“躁动”、“健忘”、“脏躁”等范畴，病机主要为先天禀赋不足，后天失养或情志不畅等，致使脏腑功能失调、痰热内结、肝风内动，进而引起肝魂不安、心神不宁等病理变化，引发本病，治疗应遵循调神益智、平肝熄风、化痰宁心的主要法则[18]。应用传统针刺治疗效果肯定，但针刺易引起疼痛刺激，由于患儿年龄小，常有哭闹现象，依从性差，临床应用受限。激光穴位照射可将激光、穴位针灸结合，具有安全有效、操作便捷等特点，且起效时间短，能避免传统针刺所带来的痛苦。李荐中等[19]研究证实，在脑电生物反馈基础上联用红外偏振光穴位照射可显著改善ADHD患儿脑功能，促进患儿康复。本研究应用红外偏振光穴位照射联合托莫西汀治疗ADHD 儿童，结果发现，患儿治疗后疾病治疗效果明显提升，症状严重程度降低，注意力、控制能力与认知功能改善。推究其原因为红外偏振光对局部穴位穿透力强，其具有的光针、温灸效应可直接对穴位产生刺激，改善局部血液循环，活血化瘀，疏通经络，增强机体免疫力。同时，本研究红外偏振光选取穴位中百会穴属督脉经穴，督脉入脑，刺激百会穴能调理脑部气血，调节脑内所藏元神，安神定志、健脑益智；实验研究指出，刺激百会穴能有效调节去甲肾上腺素、多巴胺表达[20]。四神聪穴属经外奇穴，是治疗脑系疾患常用穴，刺激四神聪穴可填髓健脑调神；有研究指出，刺激四神聪可改善血液循环与脑神经功能，提高认知功能[21]。脑空穴为足少阳胆经常用腧穴，针刺该穴能祛风开窍。脑户穴属督脉和足太阳经交会穴，针刺该穴能降浊升清。率谷穴为足少阳胆经穴，针刺该穴可清热息风。诸穴联合可共奏调神益智、平肝熄风、化痰宁心之效。红外偏振光穴位照射与托莫西汀联用可由不同途径协同改善去甲肾上腺素、多巴胺表达，调节机体内环境，进而增强疗效。

此外，5-HT 为重要中枢神经递质之一，可与分布在中枢及周围神经系统的5-HT受体结合产生生理传递效应，当5-HT 表达缺乏时，会造成脑抑制功能弱化，对进入大脑无关刺激无法产生过滤作用，引发多动；铁属酪氨酸羟化酶的辅酶之一，可能在多巴胺生成中扮演着重要角色，机体多巴胺转运蛋白、多巴胺D4、D2受体表达可随铁表达的下调而降低，可推测铁缺乏会导致大脑多巴胺能系统改变，引起学习记忆能力、记忆力降低等症状，徐小丽等[22]研究亦证实，血清5-HT、血清铁与ADHD 发病及患儿病情程度有关。本研究中，治疗2 个月后观察组血清5-HT、SF 水平增高更明显。亦提示应用红外偏振光穴位照射联合托莫西汀治疗可上调血清5-HT、SF水平，利于患儿病情改善。本研究还显示，应用红外偏振光穴位照射联合托莫西汀治疗不会增加不良反应发生风险，具有安全性。

综上所述，联合应用红外偏振光穴位照射与托莫西汀治疗ADHD儿童可降低症状严重程度，提升注意力、控制能力与认知功能，提高疗效，且治疗过程中安全性好，其作用机制可能与上调血清5-HT、SF表达有关。但受研究时间、环境等限制，本研究未对联合治疗的远期疗效、预后复发情况进行探究，仍有待将来进一步探讨。