经尿道等离子针状电极剜除术治疗非浸润性膀胱癌疗效观察

耿爱民，林西斌

长安医院泌尿外科，陕西 西安 710016

膀胱肿瘤是临床常见的全身十大肿瘤之一，也是泌尿外科中最为多见的恶性肿瘤，其病理类型多以尿路上皮癌为主[1]。临床上膀胱肿瘤分为浸润性膀胱肿瘤和非浸润性膀胱肿瘤，一般来说，初发的膀胱肿瘤多为非浸润性膀胱肿瘤[2]。既往临床治疗非浸润性膀胱癌一般通过整块切除，激光手术使用最为广泛，效果较好，但一直存在复发率高，术后并发症发生率高，费用较高等问题[3]。近年来，随着我国医疗技术水平的持续发展，逐渐出现等离子针状电极剜除术，这是一种新型的手术方式，在手术过程中电极和患者组织所接触的面积较小，对解剖学层次可进行清楚的判断，可将肿瘤完整切割，对术后病理分期具有积极的意义[4]。有研究显示，通过针状电极剜除术治疗非浸润性膀胱癌可缩短手术时间，促进恢复，改善预后[5]。本研究探讨了针状电极剜除术在非浸润性膀胱癌手术中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取长安医院泌尿外科2016年1 月至2018 年12 月收治的90 例非浸润性膀胱癌患者作为研究对象。纳入标准：①经病理组织活检确认所有患者均为非浸润性膀胱癌，②依从性高；③既往无精神病史、可正常沟通交流。排除标准：①合并有严重基础性疾病或内科疾病，②既往有手术史或合并有泌尿系统疾病，③原发肿瘤已侵入肌层。将所有患者按照随机数表法随机分为观察组和对照组，每组45 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者使用激光手术治疗。具体手术步骤为：①患者取截石位，经连续硬膜外消毒、麻醉后，将德国Storz30 度Fr26 膀胱镜经尿道置入，对病理组织的直径、数量、位置等相关情况进行查探；②然后通过0.9%氯化钠注射液(生产厂家：广东大冢制药有限公司，规格：500 mL：4.5 g/瓶，批号：国药准字H12120021)经膀胱镜操作孔将狄激光(品牌：以色列LUMENIS.HOLMIUM 100 W，功率：40 W，频率：15～20 Hz，狄激光能量：1.0～2.0 J)光纤置入膀胱，在狄激光光纤离肿瘤基底部1 cm时开始切割，直到肌层处，将切割方式改为推进式，然后与水流相结合掀起肿瘤组织；③体积较小的肿瘤通过Elick吸出，体积较大的肿瘤通过电切镜，从操作通道勾出；④手术后留置一根三腔尿管，并使用0.9%氯化钠注射液进行冲洗。

1.2.2 观察组 该组患者使用针状电极剜除术治疗。具体手术步骤为：①患者取截石位，经连续硬膜外消毒、麻醉后，将美国ACMI-CINCON 生产的电切镜经尿道置入，对病理组织的直径、数量、位置等相关情况进行查探；②使用生理盐水冲洗，调节电凝电流输出功率80 W，电切电流输出功率120 W。保持膀胱充盈，使用针状电极在离肿瘤基底部1 cm 时，标记周边切除围，然后把针尖刺入到黏膜层中并将之挑起，切开黏膜后通过电极将松散的黏膜下层勾起并切开，下面即为致密的膀胱浅肌层，将之切开后，以此为层面，可剥离肿瘤基底部；③接着沿着针状电极标记的位置，将病理组织和四周1 cm 范围内的肌层、黏膜下层、黏膜层完整切割下来，在切割时需使用挑起法将病理组织拉离膀胱壁，为防止切割较深及闭孔反射；④体积较小的肿瘤可通过电切镜鞘直接冲出，体积较大的肿瘤则先将部分头冠切除，基底部肌层要保持完整，然后再通过冲洗器1冲出。

1.3 观察指标 (1)两组患者的手术时间、膀胱冲洗时间、术中失血量、尿管留置时间及住院时间；(2)两组患者的术后并发症、术后二次活检及出院后不同时间点复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 观察组患者的术中失血量明显少于对照组，手术时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术指标比较

表1 两组患者的手术指标比较

组别观察组对照组t值P值例数45 45手术时间(min)24.48±4.61 35.36±7.31 8.445＜0.05膀胱冲洗时间(min)19.25±2.17 34.37±6.03 15.826＜0.05术中失血量(mL)243.18±10.63 403.64±20.97 45.784＜0.05尿管留置时间(h)34.37±6.43 59.82±8.28 16.285＜0.05住院时间(d)4.27±0.64 6.15±1.53 14.682＜0.05

2.2 两组患者的术后并发症比较 观察组患者术后的总并发症发生率明显低于对照组，膀胱穿孔、膀胱反射发生率也低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的术后并发症比较[例(%)]

2.3 两组患者术后二次活检阳性率及预后比较 观察组患者术后活检阳性率及出院后3个月复发率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后二次活检阳性率及预后比较[例(%)]

3 讨论

膀胱癌是泌尿生殖系统中最为多见的恶性肿瘤之一。有报道表明，在膀胱癌患者中，有约八成为非浸润性膀胱肿瘤[6]。既往对于非浸润性膀胱肿瘤患者，一般使用电切术治疗，具有一定效果，但经临床实践证实，该种治疗方式会对肿瘤层次产生破坏，病理标本可能会遗漏在肌层中，影响预后[7]。在此背景下，膀胱肿瘤整块切除的治疗方式逐渐应用于临床，通过将病理标本整块切除，促使医生对浸润深度及切缘进行准确诊断，更有利于判断患者的病理分期，促进对患者预后情况的判断，对术后膀胱灌注方案具有积极的意义[8]。激光手术是当前使用较为广泛的整块切除术术式之一，可有效避免闭孔神经反射，操作灵活，止血效果较好[9]。但有研究发现，激光手术价格昂贵，且术后并发症发生率较高[10]。

近年来，随着我国医疗水平的持续进步，医疗器械也在不断发展，等离子切割技术逐渐被提出。有报道表明，等离子切割技术在前列腺、膀胱肿瘤切除中具有广泛的治疗意义[11]。有研究表明，可通过经尿道等离子针状电极剜除术治疗非浸润性膀胱癌，对缩短手术时间、促进恢复、改善预后具有显著效果[12]。经尿道等离子针状电极剜除术是一种新型的手术方式，具有技术难度小、设备门槛低等优点，只需要在现有的等离子设备的基础上购置针状电极，一般的基层医院均能实现。非浸润性膀胱癌患者病理组织尚未浸润到肌层，及时进行经尿道等离子针状电极剜除术治疗，再结合药物放化疗，临床疗效较为显著[13]。本次研究结果表示，使用针状电极剜除术患者手术时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间明显短于激光手术治疗的患者，术中失血量明显少于激光手术治疗的患者。证实了针状电极剜除术手术时间短，恢复效果明显，可显著缩短患者住院时间。分析其原因为针状电极剜除术是通过电切镜与针状电极相配合，整体切除更为精确，丰富了操作可选度，也缩小了对组织的接触组织，从而降低出血量。与此同时，针状电极通过逆推的方式，可在清晰的视野下灼烧患者局部组织，保持剥离平面稳定完整，从而缩短手术时间，且该手术方法可促进肿瘤基底部的充分暴露，以达到完整切除的目的，术后无肿瘤种植的风险，膀胱冲洗时间自然更短[14-15]。

膀胱穿孔、膀胱反射、膀胱刺激征、血尿等是非浸润性膀胱癌术后常见的并发症[16]。本次研究结果表明，使用针状电极剜除术患者并发症发生率明显低于激光手术治疗的患者，且膀胱穿孔、膀胱反射发生率明显低于激光手术治疗的患者。提示针状电极剜除术可降低患者术后并发症发生率，疗效显著。分析其原因为针状电极剜除术实现了无死角、全方位的切除，对患者输尿管周围，例如后壁、近膀胱颈、顶壁、前壁等特殊位置均可完成剜除，从而降低并发症发生率[17]。

研究还表明，使用针状电极剜除术患者术后活检阳性率及出院后3个月复发率均明显低于激光手术治疗的患者。证实了针状电极剜除术治疗效果更为明显。

综上所述，针状电极剜除术治疗非浸润性膀胱癌疗效显著，可缩短手术时间，促进患者恢复，复发率低，安全性高，值得临床推广应用。