中国口吃现状分析及案例研究

李朝阳 郝建萍

1 前言

口吃指不是由神经问题引起的3个月以上不流畅的言语，如重复、延长和停顿[1]。除言语上的表现外，口吃患者有时会伴有肢体动作，四肢或面部肌肉紧张。该障碍不受文化种族的影响，世界各地都有发现口吃患者。Bloodstein等[2]表明，在美国、欧洲、非洲、澳大利亚和西印度群岛，口吃的患病率约为1%。在美国，口吃的发生率约在5%～10%，大部分随着年龄的增长口吃现象会逐渐消失，男性与女性的比例约为4：1[3]。

2 中国口吃现状

2.1 患病率

在中国关于口吃的报道数量有限。根据黄海茵等[4]报告，浙江省台州市中小学生中的口吃患病率约为0.468%，因此估计在距今20年前的中国有近600万口吃患者。最近，Hewat等[5]根据口吃1%的患病率，估计中国约有1300万的口吃患者。

2.2 临床表现

通过对新加坡的30名英语-汉语双语者的口吃患者研究发现，74.7%的人以中文为主要语言，口吃类型在两种语言中没有差别，无论是哪种语言占主导地位，都会在两种语言中找到言语的重复、停顿和多余的肢体行为等。但患者在非主导语言的表达上，口吃现象更为严重[6]。即语言优势会影响口吃的严重程度，但基本的言语重复、停顿及肢体的紧张动作三大特征都在汉语口吃患者中有所表现[7]。

虽然汉语口吃患者有类似辅音重复、音节重复，但汉语普通话与英语相比，在口吃方面仍有不同特点。汉语普通话是一种有4种音调的语言。对在台湾的20名口吃学龄前儿童的研究结果发现，普通话的三声（28.7%）、四声（35.2%）和一声（17.7%）、二声（16.6%）相比，有更高的口吃发生率[8]。他们解释为声调是音频的变化，三声和四声基频变化快，要求负责言语运动的肌肉快速准确变化。关于口吃声调方面也存在相互矛盾的研究。有人发现同样存在声调的粤语中，6种声调在口吃患者中并没有显著差异[9]。

2.3 对口吃的观念

研究中国大陆和中国香港大众对口吃的态度，发现来自大陆的中国人对口吃患者的不流畅现象和对他们以后正常生活更加乐观，但同时，在出现问题时，也更倾向于因为口吃而指责他。来自中国香港的被试因为口吃而指责口吃患者的比例只有24%。此外，大陆的大多数人认为口吃应考虑去医院咨询医生寻求帮助，而不知道可以找语言治疗师进行相应的评估和治疗[10]。

2.4 口吃的原因

一般来说，要确诊口吃，需要满足3个标准，表现出不流畅的言论，如重复、延长和阻滞，至少有3个月的症状以及不是由神经问题引起。刘春阳等[11]调查了109名口吃儿童和68名健康儿童，以找出与口吃相关的风险因素。他们发现父母对口吃的态度、家庭成员的数量，以及家庭成员的口吃历史都是与口吃有关的因素。83.3%的口吃儿童生活在不到4人的家庭中，而非口吃儿童对照组中64.7%的儿童生活在不到4人的家庭中。他们认为口吃的孩子多说话可能会减少口吃的发生。

国内也有越来越多的理论研究解释口吃是如何发生的。刘欣[12]采用构音速度方向（directions into velocitied of articulators,DIVA）模型解释普通话口吃的原因。他将该模型转换为有6个主要元音的普通话，以模拟口吃过程。通过改变前反馈控制系统和后反馈控制系统的比例，合成口吃语音。这与国外一些研究类似，当前反馈控制占主导地位时，会增加口吃的风险，即当大脑的运动调节对传入反馈控制过重时会发生口吃[13]。我国对口吃原因的研究中逐渐关注大脑[14]。例如，葛文静[15]通过磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）和弥散张量成像（diffusion tensor imaging,DTI）分析了45名成年口吃患者的大脑，并与30名健康成人进行了比较。发现口吃患者的左侧侧脑室的宽度明显高于右侧。此外，口吃患者的胼胝体压部宽度明显小于健康志愿者。也有研究发现，口吃成年患者的胼胝体尾部和中部比一般人的面积大[16]。当然需要更多关于普通话人群口吃的大脑研究来确定口吃中的神经生理学问题。

2.5 口吃的评估

新加坡综合医院及口吃诊所的语言治疗师使用双语评估英语和普通话双语患者的口吃情况[6]。包括口吃病史的采集、双语语言样本的收集和评估，并且用两种语言分析言语口吃行为、次要肢体行为和对交流的负面反应等。治疗师使用Lidcombe行为数据语言（lidcombe behavioral data language）分析每种语言的口吃比例，口吃严重程度及口吃行为类型，分析后确定相应的治疗干预。

刘春阳等[11]对口吃因素的研究中，被试是因口吃来北京儿童医院就诊,每说100个字至少有5次说话不流利，持续时间超过6个月，并且没有其他神经问题的患儿。但研究者没有具体描述如何测量每100个字有5次说话中断。Chou等[8]在台湾招募口吃学龄前被试时，标准降低到每100个字至少有3次不流利的现象。从5次变为3次意味着更多的父母可能会担心孩子的言语口吃情况，另外也可能医院也在逐渐降低口吃标准。此外，他们用500字左右的对话言语样本评估，表明评估更为专业。

也有一些研究试图使评估方法更为客观。方芳[17]提出了一种基于语音识别技术的口吃评估方法，以避免治疗师在评估过程中的主观性。她建立了人工神经网络和马尔可夫模型，实现了自动口吃识别。使用马尔可夫模型将口吃样本分为4类，阻塞语音、重复语音、拉长语音和流利语音，准确率达到75%。台湾的一项研究中研究者也有类似想法，他们尝试使用端点检测和动态时间扭曲技术自动识别口吃语音[18]。考虑到中国言语治疗师数量有限，基于计算机评估可能是评估口吃语音的好方法。

2.6 口吃的治疗

国内关于普通话口吃治疗的研究很少，特别是对成年人的口吃治疗。在中国，有针灸治疗、心理治疗、言语治疗等[14]。言语治疗方面，台湾有研究使用间接教育家长和直接治疗口吃儿童的方式，结果大部分减少了说普通话学龄前口吃儿童的语言不流利现象[19]。在新加坡,对说中英双语的口吃学龄患者治疗中，Lidcombe早期口吃干预项目是新加坡用于学龄前儿童和学龄儿童的主要治疗方法[6]。大多数双语学龄前儿童接受英语治疗，并且使用英语治疗口吃的中英双语者，可以泛化到普通话中。有研究报道将Lidcombe干预项目用于中国大陆的两名普通话儿童。经过8个月的言语治疗后，两名儿童的口吃率均显著下降，这表明Lidcombe项目可用于中国普通话儿童[5]。

在中国，还有一些计算机研究人员希望利用语音识别、语音合成等技术帮助口吃患者，而不是寻求言语治疗师的帮助。寇圆圆[20]提出建立口吃语音合成系统进行语音治疗。只要口吃模仿系统输出，就可以通过练习达到正常的讲话。然而，缺乏基于证据的实践支持她的理论。

3 个案研究

3.1 个案基本情况

某男，29岁，北京某高校博士后。从17岁开始，在北京、西安、杭州等地进行汉语口吃矫正训练，后在英国读书时短期参与英语口吃互助小组，2011～2012年在美国读书时，曾接受言语治疗，治疗师在第一学期用英语治疗口吃，第二学期中英文治疗。回国后在日常生活中，有时会用之前学过的技巧与人沟通，如拉长声音、软起音、借用手势辅助、看镜子、录视频回看等。2018年2月曾因呼吸不顺做鼻甲肿大手术。2019年5月因为感觉自己说汉语不流畅现象频率增加，故向北卡中央大学言语语言听力中心寻求帮助。

3.2 个案评估

3.2.1 评估工具 因为患者在北京，治疗督导在美国，患者的评估和治疗均采用线上远程视频的方式，使用的工具为WebEx。评估主要使用非正式评估观察和口吃严重度测量量表汉语版[stuttering severity instrumentfourth edition （riley）,SSI-4汉语版][21]和口吃整体评估量表汉语版[overall assessment of the speaker’s experience of stuttering （yaruss和robert）,OASES汉语版][22]。其中SSI-4汉语版百分比和等级相当的数据使用美国标准。量表分为频率、持续时间和生理伴随动作3项，对应的成人总分在10～46，百分比1%～99%，严重程度从非常轻度到非常重度。其中语言样本的收集包括书面阅读文章和日常交流两部分。OASES汉语版的打分标准、影响分数和等级按照英语原版，影响分数在20～100，对应的影响等级为轻度和重度。

3.2.2 评估结果 通过对阅读材料录音和网络视频交流，运用SSI-4汉语版进行打分，发现个案口吃的频率很低，受阻的平均时间也少于0.5秒。在两分钟520字的阅读中出现了停顿（在“更为”“闻知”等词前有非常短暂的停顿）、音节重复（“论论语”）、辅音重复（“f-fen dou”，“奋斗”）等现象共7次。无某个声调的口吃频率相对较高。在与治疗师的交谈中，口吃的现象也很少出现，个案会恰当运用之前学习的技巧，如恰当停顿，恰当使用“对”“嗯”。生理伴随动作方面，面部有时会紧张，出现皱眉等现象，但因受远程评估的局限，没有观察到四肢动作。总体打分10分（不包括四肢运动），对应的英语数据为1%～4%，显示患者有轻度口吃。

通过患者的个人报告和OASES汉语版显示（见表1），患者对口吃的反应对他的生活有中度影响，如当他在意识到自己口吃时，经常会产生焦虑、尴尬和受挫感；有时会有无助感、羞耻感；当患者口吃时，身体会频繁地紧张，避免在特定场合或特定人群中发音，并且在一次口吃后会加重口吃情况；有时讲话流利时身体也会紧张，有时会让其他人替自己说话。基本信息、日常交流、生活质量和总体得分显示口吃对他生活的日常交流和生活质量有轻度到中度影响，尤其在工作场合中，他认为在使用电话、口头陈述、参加会议、与老板讲话都有点难，但与家庭成员和朋友交流没有困难。这里是指患者对各种情景发出交流的困难度，而不是流利程度。

3.3 个案治疗

3.3.1 治疗目标 根据以上情况，建议个案在生活中综合使用之前学过的技巧，进行一周一次，一次45～60分钟的言语治疗，并提出以下目标。

表1 OASES汉语版得分情况

长期目标：能够使用流利的汉语交流，在2分钟的语言样本中不流利现象不超过5次。短期目标①：能够使用流利的汉语看图说话/讨论话题/回忆事情/解释概念等，在2分钟的语言样本中不流利现象不超过5次。②能够在不同场景中或有压力的情况下（课堂/会议/拿快递/打电话等）使用流利的汉语，在两分钟的语言样本中不流利现象不超过5次。

3.3.2 治疗过程 针对长期目标，治疗师制定了2个短期目标。根据评估结果，在言语行为方面，针对患者的辅音重复、音节重复和停顿等行为，治疗师主要使用了流畅度塑形法的降低语速、软起音和恰当断句的方式。在中间治疗中，治疗师意识到患者的语速过快影响到言语表现，这时培养患者的自我监督意识，让其意识到自己现在的语速如何。另外，在治疗中，将患者现在所使用的一些方式如改述、插入语等更好地泛化到日常交流和工作中，如可以使用“就是、这个”，但避免重复2次以上。针对患者的次要行为方面，患者向治疗师说明他日常放松的形式，治疗师鼓励患者只要能让自己放松下来的动作都可以应用到生活中。针对情感方面，治疗师进行了口吃咨询教育，如向患者展示一般人也会有紧张停顿情况、积极心理暗示（相信自己在说某些词语时不卡壳）等方式。同时，在治疗中动态评估，并随时调整合适的口吃治疗策略。具体参考图1。

3.3.3 治疗结果 2019年6月10日，个案使用流利的汉语进行一张图片看图说话任务，不流利现象有7次。如音节重复，停顿，词组重复，“比如说”之后有相对时间长的停顿约0.1～0.2秒，语速相对较慢。

2019年7月31日：个案使用汉语按照1分钟150字的速度（自然语速）阅读文章，1分钟内出现音节重复现象1次。

2019年6月17日：用患者给出的课件讲课，在50秒的语音样本中，不同的不流利现象有4次，如辅音重复、停顿、词组重复等。

2019年7月31日：个案按照1分钟200字的语速（自然语速）讲课，1分钟出现不流畅现象7次。按照策略放松和降低语速后，患者也适当应用了改述、插入语，1分钟内出现不流畅现象1次。

3.3.4 治疗进步 短期目标完成。患者刚开始在讲课时易紧张，而且容易边紧张边快速的描述图片。在治疗师的提示下，患者逐渐能够意识到自己现在的语速如何，并适当放松心情并调整语速。逐渐学习如何面对自己感觉的难发音（有口吃预感）时，用停顿-软起音或放松-软起音的方式进行表达。另外，患者能够相对较熟练地使用原来的技巧到日常生活中，如改述或插入语等。

4 总结

4.1 个案分析

患者表现为非常轻度的口吃，整体上看，在日常放松聊天中，如果没有特别注意，很难注意到患者的口吃。但从口吃的3个特点重复、停顿和肢体动作看，患者存在语音重复，包括辅音重复、音节重复和词语重复，患者的停顿基本上都在恰当的地方和时间范围内，一般人说话也会有恰当的停顿，而患者的肢体动作因为远程视频的缘故，很难看到大的肢体动作，但能够观察到面部表情在口吃的情况下有紧张感，而且患者也会报告说感觉舌头很僵硬。评估后，2019年6月10日～2019年7月31日共进行了9次网络言语治疗，每次约1小时。

因为患者之前有过口吃治疗的经验，很多技巧已经在生活中泛化。他会在句子适当加上插入语，如“这个”、“就是”，也会适当运用改述的方式。换一种方式来说，会更方便两个人沟通，说话者没有出现言语重复现象，增强了自信心，听者可以更好地理解说话者想要表达的意思。在这个阶段的言语治疗中，治疗师一方面进行了治疗口吃手法上的应用，主要练习在口吃时，用停顿-软起音和放慢语速的方式，尤其在句子开头时的练习。治疗师对患者经常卡住的辅音p进行场景化的训练，综合运用暂停-软起音的方式并尽量泛化到生活场景中，并让患者自己意识到现在的语速。另一方面，治疗师向患者提供了咨询服务，主要是给患者积极的心理暗示。如向患者展示一般人说话也会存在言语重复的现状，向患者解释沟通的重点在于内容的表达等。

4.2 总结

中国约有1300万的口吃人群，他们存在言语重复、停顿、言语拉长等现象，尤其在首辅音或句子开始的时候。由于声调的不同，说不同的方言患者可能具有相应不同的口吃特征。同时有一些患者因为自己口吃的原因而存在焦虑感和挫折感，进而影响他们的日常学习工作和生活。口吃患者会去医院寻找心理治疗师或在网上搜索口吃治疗矫正方法，较少意识到可以寻求言语治疗师的帮助。言语语言治疗师在应加强对大众和患者进行科普宣传教育。

当前，关于说普通话的成人口吃的评估和治疗的研究相对较少，而从计算机方面入手进行口吃的客观的评估和干预的方法仍值得推敲。这里建议口吃评估包括的内容有病史、言语行为、生理伴随动作和对口吃的情感态度等方面内容，其中评估口吃的言语行为时，建议至少进行两种不同场景的各5分钟的言语分析。分析内容后再制定合适的目标，并根据患者本身的情况选择恰当的口吃干预方法。治疗中，根据患者的情况，适当的进行动态评估和干预方法的调整。同时在治疗中，除教患者学习新的应对口吃技巧，也可以综合运用患者已掌握的技巧，并将其更好地应用泛化到患者的日常生活中。另外，对患者进行咨询教育，如积极的心理暗示，增强其自信心等。

该研究的流程图为普通话人群的口吃评估和治疗提供了一定借鉴。本文只是个案分析，实验人数不够，再如本个案中并未比较两大口吃治疗方法流畅度塑形法和口吃修定法，而是根据患者的情况，综合应用口吃治疗技巧。