血同型半胱氨酸水平与急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后发生主要心脑血管事件的相关性

黄 帅 周 静 孙敏洁 白津宇 刘旦旦 高 峰

(延安大学附属医院心内科,陕西省延安市 716000,电子邮箱：1183161147@qq.com)

同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一种非必需氨基酸,被视为血管内皮损伤标志物。Hcy水平升高可以增强氧化应激状态,减轻血管扩张,刺激血管平滑肌细胞的生长,改变血管壁的弹性特性,促进血栓形成,从而参与冠心病、脑卒中等疾病的发生、发展[1-3]。研究证实,高同型半胱氨酸血症(hyper-homocysteinemia,HHcy)为冠心病的独立危险因素[4]。然而,目前关于Hcy与急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗后发生心脑血管主要不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)关系的研究甚少。因此，本研究旨在探讨Hcy与急性心肌梗死患者急诊PCI术后发生MACCE的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年6月至2016年6月于我院心内科行急诊PCI治疗的213例急性心肌梗死患者的临床资料。纳入标准：(1)符合急性心肌梗死诊断标准，即存在心肌缺血症状,心电图出现ST-T改变及动态演变,心肌损伤标志物(血清肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶)水平升高或出现动态改变；(2)发病时间均不超过4 h；(3)临床资料完整。排除标准：(1)入院前行静脉溶栓治疗；(2)曾行冠状动脉旁路移植术；(3)既往接受过PCI治疗；(4)合并其他心脏病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、风湿性心脏病等；(5)合并甲状腺功能亢进及严重结缔组织病；(6)严重肺、肝、肾功能不全者；(7)癌症患者；(8)临床资料不完整及失访患者。213例患者中，男性103例,女性110例，年龄40～76(62.85±5.513)岁。本研究经过我院伦理委员会审查批准,患者均签署知情同意书。

1.2 方法 (1)收集所有患者的一般资料及临床资料,包括年龄、性别、吸烟史既往病史等。吸烟定义为吸烟≥1支/d,且连续吸烟超过1年。高血压定义为安静状态下非同日、多次测量血压,收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg,或正在服用降压药物。糖尿病定义为有糖尿病症状(如多饮、多尿、多食、体重下降等)以及任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,符合任意一项即可诊断。血脂异常定义为总胆固醇>5.2 mmol/L和(或)LDL>3.0 mmol/L和(或)三酰甘油>1.70 mmol/L。(2)所有患者入院后即刻送导管室行急诊PCI治疗,同时抽取外周静脉血5 mL,室温静置1 h后，2 000 r/min离心20 min分离血清,使用Roche全自动电化学发光分析仪测定B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)，采用循环酶法测定Hcy水平。(3)于入院1周内完善心脏超声检查,测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。(4)PCI术后对所有患者进行门诊、电话随访,随访周期为24个月,记录患者有无发生MACCE,包括：① 心血管死亡；②非致死性心肌梗死；③非致死性脑卒中，包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血等脑血管病事件；④再次血运重建(指此次PCI术后再次接受溶栓、PCI、冠状动脉旁路移植术等治疗)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率表示,组间比较采用χ2检验；采用Cox回归分析影响MACCE发生的相关因素；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估Hcy对MACCE的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MACCE的发生情况 PCI术后24个月,213例急性心肌梗死患者中有182例患者未发生MACCE,有31例患者发生MACCE,其中靶血管血运重建15例,非致死性心肌梗死8例,非致死性脑卒中 3例,心血管死亡5例。

2.2 发生MACCE影响因素的单因素分析 根据是否发生MACCE,将患者分为未发生MACCE组(n=182)和发生MACCE组(n=31)。两组患者的性别、吸烟占比、高血压占比、糖尿病占比、血脂异常占比比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)；发生MACCE组患者的年龄、BNP、Hcy水平高于未发生MACCE组,而LVEF低于未发生MACCE组(均P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果

2.3 发生MACCE影响因素的多因素分析 以患者是否发生MACCE为因变量(否=0，是=1),以年龄、LVEF、BNP、Hcy(均为连续变量)为自变量,采用Cox模型进行多因素分析。结果显示，高龄、Hcy水平升高、LVEF水平降低是急性心肌梗死患者发生MACCE的危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 Cox回归分析结果

2.4 Hcy对急性心肌梗死患者发生MACCE的预测价值 ROC曲线分析结果显示,Hcy预测MACCE的最佳截断值为15.50 μmol/L,其敏感度为0.677,特异度为0.637,曲线下面积为0.690(P<0.001,95%CI：0.596～0.783),见图1。

图1 Hcy预测MACCE的ROC曲线

3 讨 论

急性心肌梗死作为心内科的急危重症,是目前影响人类健康甚至导致死亡的主要疾病之一。急诊PCI是目前急性心肌梗死的主要治疗措施。但在急诊PCI术中及术后,可再次发生心肌梗死、慢性心力衰竭、再次血运重建、猝死、脑卒中等MACCE。研究显示,伴有HHcy的冠心病患者冠脉血管病变支数、斑块面积、斑块负荷、偏心指数等均明显多于或大于Hcy水平正常的冠心病患者，这间接提示Hcy水平与冠心病患者冠脉病变严重程度及冠脉斑块的稳定性相关[5]。国外文献报告,PCI术后有效控制Hcy水平可明显地降低再次血运重建风险[6]。

本研究结果显示,发生MACCE组Hcy水平高于未发生MACCE组,且血Hcy水平升高是急性心肌梗死患者发生MACCE的危险因素(P<0.05)。这提示血Hcy水平与急性心肌梗死患者急诊PCI术后发生MACCE密切相关，原因可能有以下几点：(1)Hcy可通过促进血管平滑肌细胞大量增殖、启动低密度脂蛋白自身氧化修饰、抑制血管内皮细胞分泌抗炎因子(缓激肽、一氧化氮等)、激活凝血因子Ⅳ的活性促进血小板聚集等过程,参与动脉粥样硬化的发生、发展[5,7-9]。(2)Hcy水平升高可引起大量炎症因子释放,引发炎症反应及氧自由基产生,损伤心肌细胞,引起心肌重塑,通过对心肌细胞和心脏血管的双重毒副作用,加速了心力衰竭的进展[10]。(3) Hcy水平升高可降低阿司匹林的抗血小板聚集作用,导致老年冠心病患者发生阿司匹林抵抗,增加了再次血运重建风险[11]。此外，血Hcy水平预测MACCE的曲线下面积为0.690，敏感度及特异度分别为0.677、0.637，提示其有助于评估急性心肌梗死患者PCI术后MACCE的发生。

综上所述,血Hcy水平升高是急性心肌梗死患者急诊PCI术后发生MACCE的危险因素,Hcy对急性心肌梗死患者急诊PCI术后发生MACCE具有一定的预测价值。