根管显微镜在检测上颌第一磨牙近中颊根第二根管中的临床价值▲

王 萍 顾远平 张映娟 林永华

(广西桂林市口腔医院、桂林医学院附属口腔医院牙体牙髓病科，桂林市 541001，电子邮箱：760910534@qq.com)

上颌第一磨牙近中颊根多呈现扁、弯状态，其根管系统解剖结构相对复杂，两个根管同时存在的现象尤为常见[1]。研究表明，近中颊根第二根管(the second mesiobuccal canal,MB2)管口具有一定的隐蔽性，这在一定程度上加大了根管治疗的难度，是导致根管治疗失败的主要原因之一[2]。临床上对上颌第一磨牙MB2的检测方法不同，可导致上颌第一磨牙MB2的检查结果出现明显的差异。研究表明，锥形束CT成像诊断MB2的灵敏度和特异性均高[3]。近年来，根管显微镜(dental operating microscope,DOM)逐渐被应用于上颌第一磨牙 MB2的检查。因此，本研究收集98颗离体上颌第一磨牙，以锥形束CT成像检查结果为参照，分析DOM在检测MB2中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 离体牙收集及处理 收集2015年1月至2017年1月到桂林市口腔医院和桂林医学院附属口腔医院就诊的116例患者因牙周病而拔除的上颌第一磨牙，共98颗。纳入标准：(1)牙根发育正常，无根折；(2)牙体组织较为完整；(3)牙冠未发生严重磨损；(4)患者未接受过牙髓相关治疗。排除标准：(1)牙体有一定程度的磨损；(2)牙根发育不正常。用超声波洁牙处理牙面结石、肉芽组织，并将处理后的标本放置入40 mL/L的甲醛溶液中予以固定，进行为期1个月的消毒，并对标本进行标号。然后对离体牙进行开髓，将髓室顶全部揭开，充分暴露髓室底和根管口，去除冠髓，用3%过氧化氢清洁髓腔，将冠部牙髓全部去除干净，并用长颈小球钻去除多余的牙本质壁，用根管扩大针确定近、远中颊根与腭根管的位置。

1.2 上颌第一磨牙MB2的探查与定位

1.2.1 锥形束CT探查MB2：将98颗离体牙用胶布分别固定在尺寸为3 cm×5 cm×10 cm的石膏块上，建立扫描模型，用锥形束CT(芬兰普兰梅卡公司，型号：Planmeca ProMax 3D)对98颗扫描模型进行扫描，共得到82个牙体影像学片段。相关扫描参数：电压为75 V，层距为1 mm，体素大小为12.5 μm×25 μm，每层扫描与重建需要间隔1 min左右，扫描自根尖起，间隔1 mm扫描1个断面，每牙平均可有8～10个断面图像。采用Visual FoxPro 6.0 软件阅读牙体影像学片段。

1.2.2 DOM探查MB2：在DOM下，在近中颊根管距离腭侧约2 mm左右的位置，去除部分近中牙本质壁，必要时可向根方去除1～2 mm牙本质，完全暴露近中轴壁和髓底交界位置的凹陷部分，便于探查。确定MB2管口后，用扩孔钻对根管口进行扩管处理，用3号G钻将根管上段预备成敞开状态，再用8号K锉配合乙二胺四乙酸溶液，完全疏通根管，然后用根尖定位仪对根管工作长度进行测量。采用K型Flex-0锉及平衡力技术进行相应的根管预备，避免出现根管偏移、侧穿。

1.3 MB2检出标准 (1)锥形束CT探查MB2确认标准：对离体牙自根尖孔起到根管口的部位，每间隔1 mm进行扫描，所有断面图像显示为两个根管的则表示存在MB2[4]。(2) DOM检出MB2的标准：根管独立或距离根尖5 mm范围内与近中颊侧根管融合，根管通畅。若存在两个根管口，根管预备完成后融为1个根管，则不能确认为MB2；若X片检查显示MB2与根尖距离>5 mm位置与近颊根管融合，也不能确认为MB2。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验；一致性分析采用Kappa检验，其中Kappa值为0～0.20提示一致性极低，>0.20～0.40提示一致性一般，>0.40～0.60提示一致性中等，>0.60～0.80提示高度的一致性，>0.80～1.00提示几乎完全一致。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种方法对上颌第一磨牙MB2检出率比较 经DOM检测，共66颗离体牙检出MB2(见图1)，检出率为67.3%；经锥形束CT检测，共68颗离体牙检出MB2(见图1)，检出率为69.4%。两种方法的MB2检出率差异无统计学意义(χ2=0.094，P=0.759)。DOM与锥形束CT对MB2的检出结果具有高度的一致性(Kappa值=0.670，P<0.001)。

DOM 锥形束CT

图1 检出MB2的阳性病例

注：a、b、c、d分别表示近中颊根根管、MB2、远中颊根根管、腭根根管。

2.2 DOM对MB2的检出效能 以锥形束CT检查结果为参照， DOM检出MB2的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为90.9%、75.0%、88.2%、80.0%。见表1。

表1 DOM对MB2的检出结果(n)

3 讨 论

根管治疗的关键是清除感染根管，严密地充填根管。但对临床医师而言，寻找根管是一个很大的挑战，尤其上颌第一磨牙，其为人体中体积最大的牙齿，具有解剖结构复杂的牙根和根管系统，也是牙体牙髓疾病最好发的牙齿。其近中颊侧根是一个解剖结构很复杂的根管系统，有峡部、横向吻合，甚至还有第三根管[5]。恒磨牙MB2是常见的变异之一，在口腔内难以直视，再加上根管口隐蔽以及存在侧穿的风险[6]，容易导致根管遗漏，进而影响临床治疗。临床上发现的MB2要比实际存在的MB2少，发现率存在很大差异[7]。而临床医师能否发现MB2受很多因素影响，影响因素包括医师的经验、是否染色根管、放射学检查等。

近年来DOM在根管治疗中应用越来越广泛，其由于具有局部放大作用，大大地提高了探查疑难或变异等根管的效率和成功率，并能精准地去除龋坏组织，避免磨除过多牙体组织。该检测方式一方面能够减轻患者的痛苦，另一方面增强了根管治疗的可预测性，为根管治疗术的改进与变革提供了必要的支持。DOM在定位根管口的同时，还具有放大与照明效果，不仅有利于发现MB2根管口，而且在根管预备过程中便于观察根管内情况，从而为根管制备提供参考依据。徐西红等[8]将DOM应用于老年钙化、变异根管治疗中，发现DOM检测MB2的灵敏度、特异度分别为85.8%、87.3%，同时DOM的辅助应用也使钙化根管的治疗成功率达到90.24%[9]。al Shalabi等[10]的研究也表明，DOM可提高MB2的探测成功率。本研究结果显示，锥形束CT和DOM的MB2检出率差异无统计学意义(P>0.05)，检出结果具有较好的一致性(Kappa值=0.670)；以锥形束CT检查结果为参照，DOM检测MB2的灵敏度为90.9%，特异度为75.0%，与上述研究结果[10]相似。这提示DOM在MB2检查中有较好的临床应用价值。因此，对于有烤瓷全冠等影响因素而无法拍摄锥形束CT的患者，或者不愿意拍摄锥形束CT的患者，DOM可作为检测MB2的一种临床方法。

MB2通常位于近中颊根与腭根之间的裂缝或沟槽间，其上端通常有牙本质墙或者钙化物，在放大率为×8至×12的条件下，从近中颊根第一根管向腭管方向2～3 mm范围内，用一个小球钻或者超声针，清除覆盖在MB2的牙本质小瘤，通过探针或者DG16根管口探针，可以探查出MB2。然而DOM对MB2的检出正确率未能达到100%，主要原因是MB2根管上段不同程度钙化，DOM无法检测到钙化的根管口；而锥形束CT 影像检查，可获得高分辨率的清晰图像，可以清晰地显示根管数目、根管口的形态、走向、弯曲情况，以及根尖处根管的位置是否融合等，还可以检测出根管口钙化的根管。这导致两种方法查找根管的结果存在差异[11]。这种差异与临床条件、操作人员水平及患者的配合也有着密不可分的联系。在操作中，必须积极控制人为因素，加强对上颌磨牙系统解剖结构的认识，充分发挥DOM的临床作用。

综上所述，DOM有助于发现与定位上颌第一磨牙MB2，检测效能较高，可作为检测MB2的一种临床方法。