腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张术后复发的临床疗效观察

张 荣 陆 民 赵海光 宋菊民 周梅峰 徐淑萍 夏建兵

（1上海市奉贤区奉城医院 血管外科，上海201411）（2上海市交通大学医学院附属第九人民医院 血管外科，上海200011）

下肢静脉曲张是血管外科常见的多种血管疾病的共有临床表现，临床发病率高。临床上对于下肢静脉曲张的治疗方式包括手术治疗及非手术治疗。近二十年来，伴随着血管内微创技术的飞速发展，血管腔内激光治疗下肢静脉曲张已被临床广泛使用。然而术后复发一直困扰着外科医生和复发患者。据相关文献报道，传统的大隐静脉高位结扎加抽剥手术，术后浅静脉复发率为 24～40%，五年内完全无复发仅占20%[1]。现有文献资料中，对于大隐静脉曲张患者首次治疗的报道多，其中包括传统手术方式和近年来的各种腔内微创方法[2]，但对术后复发的患者如何再次有效治疗的报道偏少，鲜有应用血管腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗复发的曲张静脉的相关报道。将我院血管外科自2012年1月至2017年12月期间总共收治的下肢静脉曲张术后复发的患者102例，随机分为三组，其中观察组34例施行血管腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗，对照1组34例施行腔内激光闭合术治疗，对照2组34例施行泡沫硬化剂注射治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院血管外科自2012年1月至2017年12月期间总共收治的下肢静脉曲张术后复发的患者102例，其中最小年龄 26岁，最大年龄82岁，平均年龄57岁，男性患者61例，女性患者41例。

入组标准：所有病例均为下肢静脉曲张术后复发的患者，伴有下肢慢性静脉功能不全的临床表现，如下肢局部浅静脉迂曲扩张，伴有或不伴有肢体肿胀，色素沉着，湿疹，已愈合或未愈合的静脉性溃疡，并按国际静脉联盟 CEAP分级。其中3例合并足靴区未愈合的溃疡创面，伴有粘液性渗出，溃疡创面周围及深部可见返流的曲张浅静脉及交通支静脉存在。5例可见粗大的交通支。术前下肢顺行静脉造影及彩色多普勒超声检查均提示深静脉通畅，不伴有静脉反流。排除标准（1）下肢深静脉血栓形成。（2）严重出血倾向。（3）髂静脉受压综合症。（4）有严重心肺功能不全等手术禁忌。三个治疗组比较，年龄，性别，临床分级均无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1、2、3注：C2：浅表静脉曲张，C3：浅表静脉曲张伴有水肿，C4：浅表静脉曲张伴有色素沉着，C5：浅表静脉曲张伴有已愈合溃疡，C6：浅表静脉曲张伴有活动性溃疡（CEAP分级）。

表1 两组资料比较（例）

表2 两组资料比较（例）

表3 对照组资料比较（例）

1.2 仪器 半导体激光发射器，英国DIOMED公司生产，波长810 nm，输出功率 0～30 W，连续可调。硬化剂商品名称：安束喜，通用名称：聚多卡醇注射液（1%）。本品主要成份为聚多卡醇。生产企业：ChemischeFabrikKreussler&Co.GmbH 。

1.3 方法 术前标记和麻醉方法。常规取患者直立位，肉眼标识复发的曲张浅静脉，辅以彩色多普勒超声定位溃疡创面周围及深部的交通支静脉，并在相应的体表做标识。均采用腰麻。

血管腔内激光闭合：采用半导体激光器进行血管腔内激光闭合，发射功率10～12W，常规使用18G穿刺针穿刺迂曲扩张浅静脉后，退针芯，置入0.035英寸超滑泥鳅导丝，引入5F下腔静脉导管到达迂曲扩张的浅静脉远切端，退出导丝后，引入激光光纤，直至光纤头端超出导管1～2cm，激光间断发射，脉冲持续时间1S，间断1s，光纤退行速度2～3mm/s。对迂曲扩张的浅静脉主干及其分支行血管腔内闭合。针对难以导入光纤的粗短的迂曲严重的浅静脉，可直接使用18G穿刺针穿刺浅静脉，利用套管针的外鞘送入光纤进行激光闭合。针对不同部位选择不同的治疗功率，小腿中下段视曲张静脉直径选择功率，一般曲张静脉多细小、壁薄，尤其是胫前的曲张静脉，选择输出功率为10W。针对小腿段残留大隐静脉主干和与溃疡创面深部的交通支通常管径较粗，血管壁较厚，多使用功率10－12W进行激光闭合;大腿部复发迂曲扩张静脉多为残留主干，输出功率12W。

硬化剂的应用：安束喜配置：取2支10ml空针筒，抽取1安束喜原液2ml与空气1：4，经三通管混合Tessari法，Easyfoam技术配置成白色细微泡沫硬化剂，即配即用。局部经头皮针穿刺微小的曲张静脉及的扩张的网状毛细血管，直接推注安束喜泡沫制剂。

敷料包扎：治疗结束后，棉垫覆盖曲张静脉走行处，弹力绷带加压包扎患肢，3天后去除弹力绷带，改为穿着医用压力弹力袜3至6个月。其中伴有溃疡者术后第3天、第7天，溃疡创面换药后，继续弹力绷带加压包扎，创面视渗出情况每1～3天更换油纱和无菌敷料，直至创面愈合。

观察组34例施行血管腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗。对照1组34例施行腔内激光闭合术治疗。对照2组34例施行泡沫硬化剂注射治疗。

1.4 观察内容 三组术中出血量、手术时间、隐神经损伤发生率、术后浅静脉炎发生率及术后2年内静脉曲张复发率。

疗效评判标准：治愈：术后浅静脉曲张消失，溃疡愈合，随访半年以上，患者正常活动后，无浅静脉曲张表现、溃疡无复发。好转：曲张浅静脉基本消失，溃疡创面较术前缩小50%以上，可正常生活。无效：曲张浅静脉无明显好转或加重者，溃疡无好转或加重[3]。

1.5 统计方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析。计数资料以构成比表示，行x2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验，P<0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 所有102例患者，经再次手术治疗后2～6周，下肢曲张浅静脉消失，其中3例合并溃疡患者，均于术后2月内溃疡创面愈合，随访6个月以上，局部溃疡及浅静脉无临床复发表现，达到临床治愈。术后全部病例均得到连续6月至2年以上随访，此中有8例患者获得5年以上定期随访，均无临床复发表现。见表4、5、6

表 4 两组手术情况分析

表 5两组手术情况分析

表 6 两组手术情况分析

通过表4、5及表6显示，对照2组无论在手术时间还是在术中出血量均少于对照1组及观察组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；对照2组术后浅静脉炎发生率均高于对照1组及观察组，对照1组术后浅静脉炎发生率低于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）;对照2组术后隐神经损伤发生率低于对照1组及观察组，对照1组术后隐神经损伤发生率高于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）;三组术后 2年静脉曲张复发率比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

当前，下肢浅静脉曲张的治疗方式多样，且手术方式微创化，简洁化。无论是传统的抽剥手术，或是改良的点式剥脱术，还是血管腔内激光闭合术等微创治疗都取得了较好的临床疗效，但是术后下肢浅静脉曲张复发屡见不鲜。如何处理复发的浅静脉曲张依然没有达成临床共识，多数学者认为症状轻者可以采取穿着医用压力弹力袜及口服药物等保守治疗，而临床症状严重者多需要外科再次手术干预。传统的曲张静脉抽剥术和多点式抽剥术，疗效可靠，但存在切口多，疤痕大，影响肢体美观的缺点。泡沫硬化剂注入血管腔内后，化学性损伤血管内皮细胞，导致血管内附壁血栓形成、促进血管腔闭合，最终形成纤维条索并软化，具有操作方便、损伤微小、安全性高的优势突出[4]。然而泡沫硬化剂更适合小腿部静脉属支或曲张静脉团的治疗，但对严重增粗、扩张的静脉作用不大，故在临床实践中需辅以其他治疗方案[5]。近二十年来，临床治疗中已广泛使用，取得了良好的的近，远期疗效。但是血管腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗术后复发病例的应用鲜有报道。为此笔者选择102例复发患者，随机分组分别采用血管腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗，单纯血管腔内激光闭合术及单纯泡沫硬化剂注射治疗迂曲扩张的浅静脉，并进行临床疗效观察比较，以上方法均有效地治疗了术后复发的曲张静脉，临床效果满意。但是，单纯使用泡沫硬化剂治疗，术后浅静脉炎的发生率明显增多，而单纯使用腔内激光闭合术治疗，术后并发隐神经损伤的几率增加。而腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗，不仅通过减少泡沫硬化剂的使用量，降低了术后浅静脉炎的发生率，还通过减少腔内激光发射次数，降低了隐神经损伤的几率。本研究结果表明，针对下肢浅静脉曲张术后复发的患者，需要依据复发的不同病因及临床表现选择相应治疗方式，血管腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗能有效处理下肢静脉曲张术后复发的曲张浅静脉，具有微创，安全，更少并发症，有效的特点。