变应性鼻炎舌下特异性免疫治疗延续护理新模式探索

杨小芳 吴湘萍 刘海媛

变应性鼻炎(AR)的发病率呈明显上升趋势,严重危害了人们的身心健康,其治疗方法很多,但迄今为止唯一能改变疾病自然进程并能在疗程结束后仍可维持疗效的方法是变应原特异性免疫治疗,为AR的一线治疗方法[1-3]。只要坚持3～5 年以上都能达到比较满意的远期疗效[4-5]。舌下特异性免疫治疗(SLIT) 因其安全、有效和使用方便深受广大医护人员和患者的欢迎,但SLIT都在家中由患者本人或监护人员操作,缺乏直接的医疗监督,患者治疗依从性普遍不高。如何提高SLIT的依从性,是SLIT的关键。研究表明[6],通过电话随访延续护理可提高AR患者治疗的依从性。因此,本研究应用微信平台对SLIT治疗的AR患者进行延续护理与指导,取得了较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2017年12月我院门诊确诊的常年性AR患者160例为研究对象,纳入标准:符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015 年,天津)》AR诊断标准[1]；中重度持续性鼻炎,且病程至少为1年；变应原皮肤点刺试验(SPT)粉尘螨和(或)户尘螨变应原阳性(++以上)；患者生命体征未见明显异常。排除标准：对治疗风险无法理解的患者(或家属)；存在严重心理障碍的患者或家属；存在严重心血管疾病；正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂者；严重或未能控制的哮喘及不可逆呼吸道阻塞如肺气肿等疾病；严重免疫性疾病者；妊娠或哺乳期或1年内有妊娠计划的女性。男61例, 女99 例。4～13岁52例,平均(7.6±3.4)岁,14～50岁108例,平均年龄(27±4.2)岁。按简单随机方法将患者等分为A组和B 组。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 SLIT 粉尘螨滴剂每天1次,固定时间舌下含服1～3 min后吞咽。治疗方案严格遵循药物说明,儿童与成人分别常规用药。

1.2.2 延续护理方案 A组采用微信延续护理,具体内容如下：(1)成立微信延续护理管理小组。专科护士长任组长,2名专职医师任副组长,6名具有专业知识、工作热情、沟通及协调能力均较强的护士为组员。(2)建立微信延续护理交流平台。成立医护患微信群,除了所有人员均纳入这个大群外,副组长及组员每人负责20例患者组成1个小群,一对一随时解答所分管患者的各种问题。同时记录随访结果,予以总结分析,为患者后续护理提供针对性健康教育。(3)健康教育。每周向群内发送2次以上AR及SLIT相关知识,如AR发生的机制、诱因、特点、治疗方法、治疗过程中的注意事项及SLIT治疗的意义、疗程特点、疗效、不良反应及相应对策,舌下滴药方法操作示范视频等。(4)医护患互动。随时解答患者及家属的疑问,管理小组每个月根据患者提到较多的共性问题进行分析,提出解决方案,并就此进行集中的专题教育和讲解。邀请依从性较好、疗效较好的患者分享治疗经历,增强治疗信心。(5)患者报告结局指标的评估与个性服务。患者报告的结局指标是临床评价的重要内容,它包括患者描述的功能状况、症状和与健康相关的生存质量。每名管理员对自己所负责的20例患者负责,随时关注其用药情况,对其工作、生活、经济、社会活动情况及心理情况进行深入了解与掌握,及时评估患者报告结果,及时了解每例患者的用药效果、提醒患者的复诊时间、强调持续依从用药重要性等,及时发现患者的错用、漏用治疗情况,在患者需要帮助的第一时间有针对性地指导、鼓励和积极干预。(6)延续护理管理经验交流。每月召开1次经验交流会,对每名管理员所负责的患者情况进行分析和评比,针对出现的问题进行沟通与交流,推广好的管理经验,并确定每个月的健康教育计划。B组采用电话延续护理,现场教育、治疗开始后第1,3,6,9,12个月电话随访并进行相应健康教育及调查脱落和疗效情况。

1.3 观察指标 延续护理1年后评估两组患者脱落情况及疗效。(1)脱落情况。所有患者在为期1年的治疗观察期内因各种原因中止治疗者,或无法联系者均视为脱落,统计第3,12个月时的脱落率,并详细记录脱落原因。(2)疗效判定标准。依据诊疗指南[1],采用视觉模拟评分量表(VAS)评价患者治疗前后的鼻部、眼部、哮喘症状改善情况。以VAS 评分改善率= (1- 治疗后总分/ 治疗前总分)×100%为依据,显效：VAS 评分改善率在51%及以上；好转：VAS评分改善率21%～50%；无效：VAS 评分改善率在20%及以下,显效、好转均统计为有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件,计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 不同时间点两组患者脱落情况比较 两组患者第3个月脱落率比较差异无统计学意义(P>0.05),脱落高峰出现在前3个月,A组患者第12个月脱落率低于B组(P<0.05),见表1。

表1 不同时间两组患者脱落情况比较(例)

2.2 治疗1年后两组患者疗效比较 治疗1年后A组疗效优于B组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 治疗1年后两组患者疗效比较(例)

3 讨 论

尽管免疫治疗被国内外指南推荐作为AR的一线治疗方案,但疗程长,能完成全部疗程的患者非常少。研究发现即使坚持治疗2年AR症状得到了很好控制,然而停药1年后症状又明显加重[4]。国外一项长达15年的随机对照研究表明,即使坚持治疗3年,效果依然并不十分理想,只有坚持3～5 年以上才能达到比较满意的远期疗效[7]。来自中山大学的数据表明[8],202例患者中坚持治疗超过1年的仅仅27例,占13.37%(27/202),这说明若未对舌下含服免疫治疗AR患者进行有效管理,患者难以完成规范的3～5年疗程。因此,患者的依从性是变应性鼻炎SLIT是否有效的关键[4,7]。

患者满意度与其依从性呈正相关,通过记录、分析患者对治疗过程和治疗结果的满意度,可大致预测患者的依从性,而让患者更多地参与自己的治疗决策,可明显提高其满意度[4]。张艳丽[6]通过电话随访延续护理,提高了鼻炎患者治疗依从性,减轻了鼻部症状,改善了负性情绪,提高了患者对医护人员的满意度。杨丽红[9]对SLIT治疗AR患者进行个体化延续性护理,明显提高了疗效。这些研究充分说明,有效的延续性护理能提高SLIT治疗的AR患者的依从性和疗效,然而上述个体化延续性护理中的电话随访和家庭访视有一定的局限性,电话随访单靠声音交流,不直观,而且患者若换号码,患者就失联了。对患者进行家庭访视,了解其所生活的地理、社会及人文环境,面对面进行有针对性的指导,效果是肯定的,然而,患者来源广泛,医护人员数量有限,要应付时常工作已十分辛苦,再对大范围的患者进行家庭访视,难度很大。

文献报道[8,10],未经延续护理的患者脱落率可达54%～70.97%。延续性护理后,SLIT治疗的AR患者脱落率明显降低。在开始治疗的12个月内,B组脱落率33.75%(27/80),A组脱落率13.75%(11/80),经比较差异有统计学意义(P<0.05),这表明相对于传统电话随访,使用微信即时通讯工具对SLIT治疗的AR患者进行随访和指导更有优势。但两组仍有较多的脱落人数,患者的治疗依从性还有很大的提升空间。本研究中A组第1,3,6,9,12个月分别进行1次电话随访和指导,可能随访间隔过长、随访次数偏少。但更加频繁的电话随访和患者教育可明显降低脱落率[11]。

患者报告的结局指标在AR的临床试验和治疗中变得更加频繁且尤为重要[5]。相对于传统电话延续护理模式,微信除了可以语音交流外,还可发送相关图片和文字、声音和录像资料等,让患者及家属与医务人员更方便、有效地互动,让患者感觉到在其治疗过程的每一个环节中都有医护人员一直在参与、陪伴和指导,这样患者对治疗的满意度和依从性自然也更好。当然,进一步研究和探索SLIT治疗AR的机制及其起效的时间规律,对患者报告结果进行及时的分析并给予个性化建议,这样可能有助于进一步提高AR患者SLIT治疗的依从性。本研究结果显示,治疗1年后A组疗效优于B组(P<0.05),表明有效的延续护理可提高患者总体疗效。患者脱落的主要原因是自认为疗效欠佳和信心不足,且脱落的高峰是前3个月,可见,治疗开始后的3个月是患者依从性的培育期,这个时间段要给予更多关注,了解患者症状、不良反应、主观感受及心理状态的变化,从而增强信心、调节其期望值。

综上所述,有效的延续护理是提高AR患者SLIT治疗依从性和疗效的关键,治疗开始后的3个月是延续性护理的重点时期,护理重点应放在增强患者信心、调节期望值上；在对SLIT治疗的AR患者的延续性护理中,微信比传统的电话更有优势。